SOAP式问题描述在儿科临床实习教学中的应用

谭兴琴 宿玉玺

现代社会信息量丰富，而且信息的内容也极其复杂[1]。在医学中，患者的大量信息不断的灌输进入病历系统，医护人员随时获得大量关于患者的资料。很多医学生在汇报病史时，并不能将重点汇报清楚。SOAP准则即Subjective-Objective-Assessment-Plan，其中S（Subjective）表示主观信息；O（Objective）表示客观信息；A（Assessment）表示诊断，评估；P（Plan）表示诊疗计划等[2-3]。临床实习医生采用SOAP描述法汇报病史与书写病历，在欧美国家广泛采用[3-4]，本课题研究的方向就是将SOAP描述法应用于儿科临床实习教学，旨在探讨SOAP在提高汇报病史及病历书写中的效率中的适用性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以第一批进入临床实习学生为研究对象，课题负责人为SOAP的培训教师，评价组由3名副高以上职称组成，本研究测评无人员更换，分组以学生进入临床时的分组为基础。

2016年9月—2017年7月以学院13级儿科系本科学生60名作为研究对象。其中，女生36人，男生24人，该学年学生分为10大组，每组6名学生，按照轮转计划进入临床科室，每科轮转2～4周，均为第4学年进入临床实习阶段。

1.2 研究方法

由同一培训者对所有学员进行SOAP式问题描述在汇报病史和病历书写方法。培训前由测试组（3人评估）进行测试分数，培训后再次由同一组进行评分，前后对比分析培训前后效果。

1.3 评价方法

汇报内容及病史书写按照如下标准评价。

Subjective：主要症状和体征描述，疾病过程描述，既往史及药物治疗情况，药物过敏史，其他可能相关的病史。

Objective：生命体征，心肺查体，受累系统重点查体包括阳性体征和相关阴性体征。

Analysis：简单总结资料，诊断与鉴别诊断，列举问题与按照问题所作的评估，结果和随访

Plan：安排检查（辅助检查、影像学），治疗方案，患者教育计划，家长建议，下一次见面或随访时间。

根据回答或书写内容按照：缺项、遗漏重要内容、未遗漏重要内容3个等级，和条理性完整、条理性稍差、无条理性进行3个等级，2个方面的评价打分，此两方面内容，每项内容为50分，根据程度打分，根据最终得分评定等级（90～100分为优；80～90分为良；70～80分中；70分以下为差），按照等级制进行评价（百分制和等级制）。

1.4 统计学方法

根据SOAP病历书写评测标准评价学生成绩，统计分析采用studentt检验，统计软件采用SPSS 13.0，P＜0.05为差异具有统计学意义。SOAP病史汇报评分，评价分为优、良、中、差4个等级，优良率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 学生SOAP病历书写成绩

将60名学生的培训前与培训后成绩评价进行登记，培训后所有学生的平均成绩为（90.13±1.9）分，培训前所有学生的平均成绩为（63.01±2.3）分；培训前后数据比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）（见表1）。

表1 SOAP病历书写成绩

2.2 学生SOAP病史汇报成绩

培训前：优8人，良11人，中29人，差12人，优良率为31.67%；培训后：优28人，良21人，中10人，差1人，优良率为81.67%；两组数据统计采用χ2检验，差异具有统计学意义（χ2=16.59，P＜0.01）。

3 讨论

3.1 信息爆炸时代面临的挑战

现代社会信息量极为丰富，有“知识爆炸”“信息海洋”之说[1]。全世界每天约有近百亿信息单元的信息量在传递，并以年递增15%～20%的速度发展，即信息大数据的时代开始来临。现代社会不仅信息量极大增长，而且随着科学技术的深入发展，信息的内容也极其复杂。每天不仅面对传统的电视、报纸、书刊等传统媒体的信息，还要面对这微信、微博、电子邮件、短信、移动电话等时时信息的灌输。并且随着人年龄的增加，大脑的功能也在不断衰退。

3.2 SOAP在医学信息处理中的意义

在医学中，也不可避免的遇到此类冲击，患者的大量信息不断的灌输进入病历系统，我们可以随时获得大量关于患者的资料[5]。但是，发现这样一个问题，很多医学生在汇报病史时或者交班工作时候，洋洋洒洒介绍众多信息给上级医师，但最终并没有将重点汇报清楚，也没有让上级医生在短时间内了解该患者的基本情况。在医学教育中， 临床教学是培养学生专业知识和技能的重要阶段，如何提高学生分析、判断和解决问题的能力， 是临床教师共同关心的问题[6-8]。为此，本课题希望在临床教学中，引入了全科医疗中SOAP式问题描述法[9-11]，因此，本课题研究的方向就是将SOAP描述法应用于儿科临床实习教学，通过SOAP（Subjective，Objective，Assessment，Plan）教学模式，有利于促进学生的自主思考，更好地培养学生的临床思维和处理问题的能力。

3.3 SOAP的含义

SOAP准则即Subjective-Objective-Assessment-Plan，其中S（Subjective）表示主观信息，如症状；O（Objective）表示客观信息[9-11]，如体征；A（Assessment）表示诊断，评估，如疾病；P（Plan）表示诊疗计划，如药物、手术等。SOAP形式不仅仅用于汇报病史，在将其应用于工作汇报、工作总结、个人汇报、向上级说明问题等方面也有着极大的优势[12]。因此，训练临床实习医生采用SOAP描述法汇报病史具有非常重要的意义。

3.4 SOAP培训的体会

本研究主要把握一下四点：

3.4.1 S：代表患者主观资料（Subjective data）：主观资料是由患者或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、患者对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）患者的语言。

3.4.2 0：代表客观资料（Objective data）：观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的患者的态度、行为等。

3.4.3 A：代表对健康问题的评估（Assessment）评估是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉，所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。

3.4.4 P：代表对问题的处理计划（Plan）处理计划是针对问题而提出的，体现以患者为中心、预防为导向，以及生物—心理—社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对患者的教育等。

3.5 SOAP的价值

以往我们进行案例教学时，通常只要求学生根据教师所提供的病例资料，对疾病做出诊断、鉴别诊断，并提出相应的治疗方案[2，9，13-14]。而现在把SOAP式问题描述引入案例教学，则要求学生先逐条理出主、客观资料，然后再对健康问题进行评估，最后做出处理计划。采用前种方法，往往使有的学生尚未理清问题要素，就凭大概印象去下结论或者先去考虑诊断，再寻找依据来支持这个诊断，这就容易造成带有框框去思考问题，其结果是导致判断失误。而后一种方法是要求学生按照S-O-A-P的程序去思考，他必须先一条一条地理出主、客观资料，明晰构成问题的各种要素，然后再对问题做出评估。通过这一程序，学生思考的问题就比较成熟，问题看得比较准。而且通过一定的训练，可以使学生养成循序渐进的思维方式，这对日后的临床工作很有益处。另一方面，把SOAP式问题描述引入案例教学，我们是要求学生对患者的健康问题进行评估，而不是诊断；对患者存在的健康问题要制定出处理计划，而不是治疗方案。这就需要学生在更大的范围内，多角度地去思考。例如，在考虑处理计划时，一方面应该从如何进一步明确诊断?如何对患者的健康问题进行干预（包括预防、治疗、护理、康复），如何对患者进行健康教育和指导等方面去思考。而且在考虑干预措施时，还应该从生物、心理、社会、个人、家庭、社区不同层面去思考，通过这样的训练，可以进一步拓宽学生的思路，逐步养成开放式的思维。

总之，本研究采用了实验研究法，依据文中所设计的实验方法，验证了SOAP方法在儿科本科实习中的病史汇报及病历书写的有效性。