后外侧入路桡骨远端掌侧钢板内固定在三踝骨折治疗中的应用价值分析

龚继川

（中国人民解放军第6905工厂职工医院，重庆 400712）

三踝骨折是指外踝、内踝、后踝同时出现不同程度骨裂或骨折的状况，是踝关节骨折中的严重类型，常引起患者踝关节功能障碍，导致患者生活质量低下。三踝骨折治疗不当可导致创伤性关节炎发生，影响患者预后。目前临床多通过手术方案治疗三踝骨折，内固定是最为常用的治疗方案[1]。但三踝骨折中患者小腿后方软组织及肌肉较为丰富，且邻近神经及血管解剖结构复杂，导致患者骨折复位及固定难度较大，需为患者选择有效的入路方式，在减轻患者创伤的基础上保证治疗效果。后外侧入路是目前治疗三踝骨折的进行入路方式，为明确该入路方式的运用效果，该研究对骨科30例三踝骨折患者（2013年1月—2018年6月间）实施了后外侧入路桡骨远端掌侧钢板内固定治疗，现行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选骨科60例三踝骨折患者进行研究，采取随机数表法将患者分为常规组（n=30）和后外侧组（n=30），常规组年龄 22～65 岁，平均年龄（43.3±11.5）岁；性别分布：男/女为19/11；致伤原因：交通事故致伤15例，高处坠落致伤12例，重物砸伤3例；踝关节骨折Lauge-Hansen分型：旋前-外旋型10例，旋前-外展型8例，旋后-外旋型12例；后外侧组年龄21～65岁，平均年龄（43.4±11.6）岁；性别分布：男/女为 18/12；致伤原因：交通事故致伤16例，高处坠落致伤12例，重物砸伤2例；骨折Lauge-Hansen分型：旋前-外旋型9例，旋前-外展型8例，旋后-外旋型13例。常规组、后外侧组一般基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），符合对比研究原则。

纳入病例：经X线、CT、MRI等相关检查确诊为三踝骨折者；闭合性骨折者；实施内固定治疗者；受伤至手术时间≤2周者；意识清晰者；自愿配合治疗且签署知情同意书者。排除病例：存在其他骨科疾病者；原发性踝骨功能异常者；其他系统及组织严重病变者；手术禁忌者；中途退出研究者；孕期及哺乳者；糖尿病等相关影响切口愈合疾病者；治疗配合度较差者。

1.2 方法

所有患者术前均实施患肢跟骨牵引，实施甘露醇脱水消肿治疗，并在患者患肢肿胀消退，出现皮纹征后再实施手术。

对常规组进行常规入路方式内固定治疗，对患者进行用腰硬联合麻醉，使用气囊止血带止血。使患者采取仰卧位，对外踝骨折者实施腓骨外侧纵切口，使用钢板固定，内踝骨折采取后侧或前侧弧形切口，使用拉力螺钉，后踝骨折实施踝关节前侧小切口，并进行间接复位，复位后使用钢板固定，固定后C臂机下确定骨折复位、固定状况，满意后实施常规冲洗，关闭切口。

对后外侧组实施后外侧入路桡骨远端掌侧钢板内固定治疗，硬联合麻醉，用气囊止血带止血，使患者处于漂浮体位，先指导患者采取侧俯卧位，使患侧处于上方，对腓骨长短肌肌腱后部行纵切口，根据实际骨折状况确定切口长度，将皮肤逐层切开，操作中注意保护腓肠神经、伴行小隐静脉，沿经腓骨长短肌显露外踝骨折，实施常规复位，使用解剖钢板进行固定，再钝性分离腓骨短肌、拇长屈肌间隙，将患者后踝骨折断端显露，对断端进行常规清理、复位，实施桡骨远端掌侧钢板固定，若患者存在下胫腓联合分离状况，则在踝关节近端3～4 cm位置使用1枚全螺纹螺钉实施平行固定，保证螺钉穿过3面皮质骨，冲洗，切口缝合。随后采取仰卧位，根据实际内踝骨折状况实施后内侧或前内侧弧形切口，实施骨折复位，使用拉力螺钉固定。

1.3 观察指标

（1）分析两种术式的手术状况（手术时间、术中出血量）及恢复状况（术后住院时间、术后骨折愈合时间）。

（2）分析患者术后并发症状况。包括感染、关节疼痛、神经损伤、畸形愈合等。

（3）分析患者踝关节功能恢复状况，在患者术前及术后6个月评定，使用Baird-Jackson踝关节评分评价，总分100分，评分越高患者踝关节功能恢复越好[2]。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两种术式的手术状况及恢复状况分析

后外侧组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后骨折愈合时间显著低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 患者的手术状况及恢复状况分析（±s）

表1 患者的手术状况及恢复状况分析（±s）

注：较治疗前对比：*P＜0.05。

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2.2 患者术后并发症状况分析

后外侧组并发症总发生率显著低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 患者术后并发症状况分析[n（%）]

2.3 患者踝关节功能恢复状况分析

后外侧组术后6个月踝关节功能评分与常规组组间对比更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见下表3。

表3 患者踝关节功能恢复状况分析[（±s），分]

表3 患者踝关节功能恢复状况分析[（±s），分]

注：较术前对比：*P＜0.05。

组别术前 术后6个月常规组（n=3 0）后外侧组（n=3 0）t值P值3 5.3±3.5 3 5.2±3.8 0.1 0 6 0.9 1 6（8 7.7±2.4）*（9 2.2±2.1）*7.7 2 9 0.0 0 0

3 讨论

三踝骨折患者骨折状况较为严重，且其中后踝骨折是最难处理的类型，处理不当时可导致创伤性关节炎发生，直接影响患者预后[3]。因此，为患者选择合适的治疗手段，改善踝关节功能恢复效果是临床研究的重点问题。

以往临床多通过腓骨外切口入路治疗三踝骨折，通过该手段治疗时主要将外踝骨折块复位，随后通过胫腓后韧带牵拉作用对后踝骨折实施间接复位，再实施内固定，但实施该手段治疗时复位难度较大，部分后踝粉碎性骨折、骨折移位较明显患者、断端存在软组织卡压者难以达到良好的复位效果，且固定后极易出现松动状况，影响患者术后恢复[4]。该研究对患者实施后外侧入路时，沿腓骨短肌、拇长屈肌间隙入路，可直接显露患者后踝骨折断端，在直视下进行复位和固定，可有效保证固定稳定性，且该入路方式下还可同时显露外踝骨折，实施外踝复位和固定[5-7]。研究结果显示后外侧组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后骨折愈合时间显著低于常规组，说明实施后外侧入路创伤更小，操作更为简单，更利于患者术后恢复。后外侧组并发症总发生率3.3%显著低于常规组20.0%，后外侧组术后6个月踝关节功能评分显著高于常规组，原因是后外侧入路时切口部位软组织覆盖良好，便于切口缝合、愈合，且该术式对骨折部分显露效果更好，可减少神经损伤；此外，实施桡骨远端掌侧钢板内固定时钢板与后踝骨折贴合良好，可保证固定稳定性，预防内固定移位引起的疼痛、骨折畸形愈合，进一步保证患者踝关节功能恢复效果[8-9]。

综上所述，在三踝骨折治疗中应用后外侧入路桡骨远端掌侧钢板内固定治疗创伤小，术后并发症少，术后恢复较快，且踝关节功能恢复良好，值得运用。