保留距下关节截骨矫形内固定手术治疗陈旧性跟骨骨折20例分析

吴新磊 ，刘俊宾，赵涛

（1.济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院，山东济南 250000；2.济宁市第一人民医院创伤骨科，山东济宁272000；3.济宁市第二人民医院手足外科，山东济宁 272000）

跟骨骨折在临床上很常见，占全身骨折的1%～2%，其中75%的人群伴有跟骨骨折。一些关节内跟骨骨折会伴有严重的软组织损伤。骨折的早期复位和内固定如果不及时实施，就会导致跟骨和关节内骨折变得更加严重并伴有畸形现象的出现。在临床中的表现为足跟痛和行走困难，严重影响患者的生活和工作。目前，距下关节损伤的跟骨骨折多采用距下关节原位融合和距下关节牵引骨块植入融合治疗。我们自己设计了一个手术计划，采用保留距下关节截骨矫形内固定手术治疗陈旧性跟骨骨折，治疗效果满意，它有效避免了以往手术方法的不足。以下是详细的报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

有20例（20足）陈旧性跟骨骨折患者，其中15例男性和5例女性。年龄介于17～49岁之间，平均年龄为28岁。有4例关节外骨折和16例关节内骨折。按Sanders分型：Ⅰ型4例，ⅡA型6例，ⅡB型6例，ⅡC型2例，Ⅲ型2例。从受伤到手术的时间为5周～8个月，平均为13周。

1.2 方法

采用硬腰联合麻醉的方法，将止血带应用于患肢，使用外侧L形切口。切开皮肤和皮下组织，直到骨膜与皮质层产生明显分离。将皮瓣向上转动以完全暴露距下关节面和跟骰关节。取出扩张的侧壁和愈伤组织，沿骨折线插入骨凿并轻轻撬动，使其沿原始骨折线再次发生骨折。并在跟骨力线和Bolher角度校正后，使用跟骨板或空心螺钉进行固定。沿原始骨折线撬开关节面骨折。有些地方，外侧壁应切开并外翻，以更好地显露凹陷的后关节面。复位后，后关节面应填充髂骨或人工骨颗粒，应支撑骨移植，外侧壁应恢复，克氏针应临时固定，直视下应观察关节面和C-臂式X光机，应该满足Bohler角度和Gissane的恢复。最后，应固定钢板和螺钉，缝合切口，并进行压缩包扎。

1.3 统计方法

用SPSS 20.0统计学软件对实验的所有数据进行统计分析，计量资料（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料用例数[n(%)]表示，χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果表明所有骨折均明显缩小，直视下下关节面平坦。Bohler角度平均为 33°（21°～37°）。手术后局部换药治愈4例切口皮肤部分坏死和1例浅表切口感染，随访5～20个月，平均10个月，所有骨折均愈合。X线片显示关节面恢复良好，Bohler角和Gissane角。Maryland足部得分：优 12足，良 5足，可 2足，差 1足。术后跟骨长度，宽度，波勒角，Bohler角和Gissane角与术前明显不同，差异有统计学意义（P＜0.05），详细见表1。

表1 20例保留距下关节截骨矫形内固定手术治疗陈旧性跟骨骨折患者手术前后指标对比（±s）

表1 20例保留距下关节截骨矫形内固定手术治疗陈旧性跟骨骨折患者手术前后指标对比（±s）

观察时间跟骨长度（m m）跟度宽度（m m）B o h l e r角(°)G i s s a n e角(°) 轴位角（°）术前（n=2 0）术后（n=2 0）6 0±4 6 9±3 3 7±3 3 0±4 1 3±1 1 3 5±7 1 4 3±1 6 1 2 0±4 2 4±4 1 7±2

3 讨论

跟骨骨折的治疗主要包括关节融合术和截骨术，但距下关节融合对踝关节和股骨关节功能影响很大。发现距下关节融合术后距下关节运动范围明显改变，背屈和跖屈减少56%，内翻减少70%。李杨[1]等认为，跟骨骨折畸形愈合引起的足跟痛范围广泛。当跟骨的一般形状和轴向无法有效恢复时，距下关节固定术的术后效果往往不能令人满意。赵非[2]等人称踝关节和距下关节的关节运动形成小腿的关节运动。一旦距下关节融合，距骨相对于跟骨的滑动消失，关节面的动态匹配消失，踝关节在各个方向的运动范围受到影响。踝关节必须直接对地面反应做出适应性活动，这肯定会导致踝关节创伤性骨关节炎的恶化。因此，尽可能保持距下关节活动对患者的足关节的自由活动功能。这些均和赵梁[3-4]的观点一致，即保持距下关节的活动同时对踝关节和距下关节的正常功能有很大影响，所以恢复后保持后足关节的活动至关重要。

跟骨骨折是否会导致严重的距下关节炎和关节面损伤的程度，也与损伤后的时间和负重程度有关[5]。张宏宁等人发现即使跟骨关节面不均匀[6-7]，软骨表面在损伤后一年内也不会出现严重的磨损和退变。这与我科在手术期间的观察结果一致，仔细选择一些骨折移位大，负重时间短，无明显距下关节的切开复位内固定的病例。只要在手术过程中进行细致的手术，大多数骨折可以在原始骨折线处再次引起骨折，关节面可以很好地减少，但必须使用骨移植来支撑骨缺损，可以减少同时校正承载力线的压力。

采用保留距下关节截骨矫形内固定手术治疗陈旧性跟骨骨折。平均随访10个月后，功能恢复良好，Margland评分满意。一名病情较重的患者是一位年龄较大的患者，其吸烟史很长，皮肤状况不佳，伤口和骨骼愈合缓慢。术后5例出现切口并发症。笔者分析认为，由于陈旧性骨折，术中手术时间长，皮肤边缘过度伸展，对血液循环影响很大。虽然所有患者均通过换药治愈，但应改善手术技巧，减少手术时间，减少并发症。术后跟骨长度，宽度，波勒角，Bohler角和Gissane角与术前明显不同，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，采用保留距下关节截骨矫形内固定手术治疗陈旧性跟骨骨折能取得较好效果，值得临床推广。