某三甲医院下腔静脉滤器安置与未回收患者5年回顾性分析*

李凯平,刘丽萍,傅麒宁,刘智平

(重庆医科大学附属第一医院:1.血管外科;2.内分泌科,重庆 400016)

下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)是为预防下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)脱落导致肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)而设计的一种器具，可有效预防致死性PE[1]。1967年IVCF首次被报道应用于临床，STEIN等[2]统计美国国家医疗中心数据库50家州立医院资料表明：全美滤器应用量从1979-1999年的20年间增长了20倍。2012年美国IVCF临床应用超过25万例次[3]。伴随着IVCF临床应用增加，远期并发症逐渐凸显：包括滤器断裂、移位、下腔静脉穿孔、下腔静脉血栓形成或闭塞、再发PE、DVT复发及血栓形成后综合征(post- thrombotic syndrome，PTS)等[4-5]。2014年美国FDA发布安全通告，建议安置IVCF的患者应当在无需预防肺栓塞后尽早予以回收，而相关报道回收率仅34%[6]。目前国内鲜有大样本报道IVCF回收现状及存在的问题。为此，本研究对某三甲医院2012-2016年安置IVCF的患者资料进行回顾性分析，就滤器安置与回收情况报道如下。

1 资料与方法

1.1资料来源 通过某三甲医院病案科调取2012年1月至2016年12月3 003例DVT患者的病历资料，从中抽取安置滤器的患者作为研究对象。纳入标准：(1)主要诊断或次要诊断为DVT，均经彩色多普勒超声检查确诊；(2)肺栓塞患者均行CT 肺动脉血管造影 (CTPA) 明确诊断；(3)均在数字减影血管造影(DSA)引导下安置IVCF。排除标准：(1)住院期间安置IVCF后死亡的患者；(2)电话随访无法联系的患者。

1.2研究方法 第一阶段：采用回顾性分析方法，收集安置IVCF患者的临床资料，包括性别、年龄、血栓分型、血栓位置、安置滤器的原因、滤器类型、滤器回收情况等；第二阶段：对滤器未回收的患者进行电话随访，进一步了解IVCF未回收的原因。

2 结 果

2.1安置IVCF患者的一般资料 3 003例DVT患者中806例纳入研究，IVCF安置率26.84%(806/3 003)，包括住院期间安置IVCF后死亡的患者，其中男442例，女364例，平均年龄(58.37±16.16)岁，见表1。

2.2DVT患者安置IVCF的原因 见表2。

2.3IVCF置入患者PE发生情况及IVCF回收情况 IVCF安置数量在2012-2014年有快速增长，随后缓慢减少，PE的发生率总体呈上升趋势，回收率在不同的年份间有波动，但整体是上升趋势，见表3。

2.4不同年龄、是否患有恶性肿瘤、不同科室IVCF回收情况比较 见表4。由表4可见，高龄、合并恶性肿瘤的患者IVCF回收率明显降低，对不同年龄组IVCF回收情况差异均具有统计学意义(P<0.05)，年龄越大，回收率越低；不同科室之间IVCF回收情况多重比较显示：骨科与血管外科、其他科室比较差异具有统计学意义(P<0.05)，血管外科与其他科室比较差异无统计学意义。

表1 安置IVCF患者的一般资料(n=806)

表2 安置IVCF的原因(n=806)

CDT：置管溶栓，PMT：经皮机械性血栓清除术

2.5IVCF未回收的原因 通过电子病历记录和电话随访了解IVCF未回收的原因。电话随访患者或家属460人，其中有效随访388人、死亡70人、2人拒绝随访；随访内容包括：是否知晓IVCF未回收的原因、是否知晓IVCF长期留置可能存在的风险等，其中86.08%(334/388)的患者不知晓长期留置滤器存在风险。综合病历资料和随访结果，记录每例患者未回收滤器的最主要原因，见表5。

表3 安置IVCF患者PE发生率及IVCF回收情况[n(%)]

表4 不同年龄、是否患有恶性肿瘤、不同科室IVCF回收情况比较(n=806)

表5 IVCF未回收的主要影响因素(n=388)

3 讨 论

3.1置入IVCF的利与弊 PE是DVT最严重的并发症，严重者导致患者死亡，发病率仅次于冠心病及高血压，病死率仅次于肿瘤和急性心肌梗死[7]。IVCF可以有效拦截脱落的血栓预防致死性PE[1]，同时保证下腔静脉血流通畅，且操作简便、安全微创已被广泛应用。专家共识[8]认为有抗凝禁忌或活动性出血、抗凝无效的DVT和/或PE、DVT合并PE、急性DVT拟行CDT、PMT等血栓清除术者均为IVCF置入的绝对适应证。随着临床IVCF的广泛应用，长期置入IVCF相应的并发症逐渐显现，有研究[9]将400例近端DVT及各种腔静脉滤器适应证的患者随机分为非滤器组和滤器组，两组患者都采用了肝素抗凝治疗，经过8年随访发现，IVCF留置有更高的DVT复发风险；JIA等[5]将1970-2014年Medline数据库涉及IVCF 穿孔文献中共筛选出 88项临床研究、112例病例报道，包含9 002例患者进行统计，结果显示19%(1 699/9 002)患者出现下腔静脉穿孔。

随着静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)临床研究的不断深入，对于IVCF价值的争议也日益增加。2016年美国胸科医师学会(ACCP) 发布最新版VTE 抗栓治疗指南，对于接受抗凝治疗的急性 DVT 或 PE 患者，不建议使用下腔静脉滤器[10]，就是基于对获益与风险的考量。

本研究中26.84%的DVT患者置入IVCF预防PE(无需进一步手术治疗)，其中对周围型DVT预防性置入IVCF，说明医患双方对发生PE风险的过于担忧，导致临床对于放置IVCF指征过于宽松。但从2016年滤器置入患者合并PE的发生率和滤器回收率来看，DVT患者置入IVCF的指征趋向严格，而临床对长期留置滤器的利弊权衡也进行了更多的循证思考。

3.2IVCF未回收原因分析及潜在风险 本研究结果表明，IVCF整体回收率仅22.21%，其中前5位影响因素包括PE患者担心复发、年龄大于65岁、发生并发症、经济困难、合并恶性肿瘤。PE患者害怕再次发生PE危及生命而选择保留滤器，说明临床过分强调PE的危害，却对IVCF留置的长期并发症重视不足。目前缺乏明确的IVCF回收指南或共识也是一个重要的原因，最近有专家[11]提出通过构建血栓评分标准来辅助临床进行IVCF置入和回收决策。同时，IVCF的回收窗也是重要的限制因素，不同类别的IVCF均有其最佳回收时间[12]，部分患者因需进一步手术治疗，超过最佳回收时间，导致相关并发症发生，增加了回收难度，从而降低了回收率。

高龄、合并恶性肿瘤是IVCF未回收的主要因素[13]，原因分析：(1)肿瘤细胞释放各种促凝物质，激活血小板和与其他组织细胞的相互作用导致恶性肿瘤患者再发PE的风险较健康人高。(2)高龄及恶性肿瘤患者自身条件差，对耐受抗凝及手术治疗的依从性差。(3)高龄及恶性肿瘤患者预期生存期较短，生活质量不高，故忽略了IVCF 长期留置的风险性。而对于因经济困难的患者放弃回收IVCF，则是临床需要重点改进的环节，应向患方充分做好沟通和利弊分析，避免非必要的滤器留置。骨科IVCF回收率高，一方面因为骨科患者多为一过性原因所致的血栓或因手术预防性使用滤器，同时也与该学科对VTE防治认识加强，不断更新相应诊疗指南有关[14]。

与此同时，电话随访发现86.08%的患者不知晓长期留置滤器的风险，也并未进行规范的门诊随访，说明医务人员对患者的相关教育和指导不足、重视不够，不利于及时防控和处理相关并发症[15-17]。

3.3小结 研究显示，本中心过去5年间DVT患者的IVCF安置率为26.84%(806/3 003)，滤器置入符合相关诊疗指南标准。但同期的滤器回收率偏低，虽存在多种影响因素，但其中部分因素是可以避免的；并且在长期留置滤器患者中，绝大多数不知晓相关风险性。由此提示，相关专业人员应结合循证依据，充分评估留置滤器的利与弊，采取积极有效措施，进一步提高滤器回收率。同时，医疗机构需加强对长期留置滤器患者的追踪随访，避免和及时处理相关并发症。SUTPHIN等[18]研究显示，通过定期向置入IVCF的患者发送邮件回访，使IVCF的回收率由8%提升至40%，通过向患者预约门诊随访时间使IVCF的回收率再次提高至52%。本研究为单中心回顾性研究，研究结果可能有一定局限性。但管中窥豹，仍可从中发现当前存在的问题和不足。下一步笔者将对未回收滤器患者，建立随访档案，定期随访，了解是否存在不良反应，并积极干预避免和减少并发症发生。