恶性胸腔积液行VATS（胸腔镜）胸膜闭锁术的护理干预

彭 华，彭巧玲

（1.中山大学肿瘤防治中心肝胆胰科二区，广东 广州 510060；

2.衡阳县第二人民医院内儿科，湖南 衡阳 421251）

胸腔积液是晚期恶性肿瘤侵犯胸膜患者的常见并发症，病程较长，且易反复发作，在胸腔积液患者中恶性胸腔积液患者占到1/5以上[1]中山大学附属肿瘤医院胸科自 2017年1月—2018年6月，对30例恶性胸腔积液实施行VATS胸膜闭锁术和护理干预临床观察组资料如下临床：

男性20例 腺癌23例 K_PS(功能状态评分)≥60 24例女性10例 鳞癌7 例 KPs＜60 6例年龄 大量积液11例 中量积液18例 血性胸水19例 淡黄色胸水10例38—70岁 手术时间29—59分钟平均56岁 手术死亡 无 严重并发症 无

1 手术方法

1.1 VATS 探查

患者取健侧折刀位以扩大手术区域的肋间隙，选择腋中线至腋后线第7肋间为进镜观察孔，切开皮肤1.5-2cm，用止血钳钝性分离胸壁软组织直至壁层胸膜，经套管插入胸腔镜探查胸膜腔，在胸腔镜直视导引下选择腋前线第4或5肋间隙为器械操作孔，与第一切口距离10cm左右，经操作孔插入吸引管，在胸腔镜直视下吸尽胸腔内积液后，仔细观察脏、壁层胸膜，横膈及纵隔。在肿瘤组织明显处切取组织活检，若无明显肿瘤组织，可切除部分胸膜进行胸膜活检。

1.2 胸膜闭锁术

摩擦壁层胸膜，选用医用灭菌滑石粉为闭锁材料。由专用滑石粉喷洒装置经操作孔在胸腔镜直视下向胸膜腔均匀喷洒滑石粉，喷入胸腔内滑石粉呈降霜样落在脏、壁层胸膜表面。

1.3 于观察孔放置引流管接闭式引流瓶

2 护理干预

2.1 生命体征的观察

生命体征的观察本组患者采用双腔管气管插管全麻，健侧卧位，术中保持健侧肺通气，因非通气肺持续灌流，使肺内分流增加，易导致术后低氧血症。 所以术后均给予持续吸氧，进行血氧饱和度监测，定期取动脉血进行血气分析，了解患者氧合状态，以便及时发现低氧血症倾向。严密观察病情变化，对轻、中度呼吸困难者给予半卧位；严重者给予氧气吸入。同时密切监测体温变化，本 组患者中有20例术后出现低热，可能与滑石粉引起的化学性炎症有关，但是经过对症处理后均得到缓解。术后护理严密监测患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图和胸腔闭式引流的情况。术后镇痛：术后1～3d易产生剧烈胸痛，原因是胸腔3～4个小切口的创痛，术前癌肿已属晚期，加上胸腔内滑石粉刺激等。胸痛会影响病人的呼吸运动及有效的咳嗽，导致呼吸浅、快，幅度减小，潮气量降低，支气管内分泌物积聚，易并发肺炎、肺不张、胸腔积液、低氧血症等。所以，术后护理有效控制疼痛是保持足够的每分钟通气量，改善呼吸功能，防治肺不张、呼吸功能不全、心律失常等并发症的的重要护理措施。

2.2 胸腔闭式引流管的护理

本组患者应用常规胸腔闭式引流，术后护理协助患者取半卧位，使膈肌下降，积液积于胸腔底部，改善肺的呼吸运动，同时嘱患者经常改变体位，以利于引流。患者因大量胸水引起肺不张产生呼吸困难者于术前放置胸腔闭式引流管，第一次放流量应＜1000ml[2-3]，防止发生复张性肺水肿及纵隔过度摆动。保持引流管通畅，定时挤捏胸腔引流管，避免引流管折叠、扭曲、滑脱。引流袋低于穿刺点60cm左右，发现引流不畅时应及时查找原因与报告医生及时处理。

2.3 并发症的防治和护理

①肺不张 由于术前长期的肺膨胀不良，手术中刺激分泌物增多等因素，术后病人可发生胸液渗出较多及肺不张。一般应用止痛泵后及帮助指导病人能有效咳嗽方法的护理，早期咳嗽深呼吸可减少肺不张的发生，必要的情况下，可以用环甲膜刺激法刺激患者咳嗽。

②肺水肿 由于术中麻醉时插入双腔管单肺通气，长时间单肺通气及大量胸水迅速吸出，术后护理应注意预防复张性肺水肿的发生。术后病人出现肺水肿先兆症状，如:气短、呼吸费力、呼吸音粗糙、咳出粉红色泡沫样痰等，尽早处理易于控制。预防护理方法如下: 术后遵医嘱用药根据患者出入量补充血容量术后加强查房护理巡视严格控制输液速度不超过2 000 mL／d、速度不超过220 mL／h。本，以减少肺损伤可能导致的肺水肿。

③限制性通气障碍 胸膜腔闭锁术可导致胸膜增厚，产生限制性通气障碍，使患者有不同程度的术侧胸部重压感和紧缩感。应鼓励患者早期锻炼护理积极进行前屈上肢、过度伸臂、内收臂部等主动运动，并坚持3年。

④心理护理 胸膜腔闭锁术后可能有轻度的发热及胸痛针对其心理特点，制度相应的护理措施，并在建立良好的信任基础上，给予患者诚挚的帮助和鼓励。

⑤饮食护理 指导病人尽可能多进高蛋白、高热量的食物，如动物蛋白牛奶、羊奶、马奶和牛、羊、猪肉鸡、鸭、鹅、鹌鹑、驼鸟及鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋等及鱼、虾、蟹等，如植物蛋白黄豆、大青豆和黑豆芝麻、瓜子、核桃、 杏仁、松子.螺旋藻等。

3 小 结

胸膜腔闭锁术就是采用人工诱导的方法使脏、壁层胸膜粘连，消灭和闭锁胸膜腔间隙，使气体、液体无存留空间，达到治疗气胸、胸腔积液的目的。其中经VATS下喷撒干滑石粉法闭锁胸膜腔疗效最为确切。经VATS滑石粉胸膜腔闭锁术术，成功率高具有创伤小，安全，简便等优点，术后反应轻，呼吸困难很快缓解，全身性情况改善，能尽早接受介入治疗、化疗或放疗。有效的护理降低了手术并发症，能够显著提高手术效果，提高病人的护理满意度，并有效的改善病人术后的心理健康状况及生活质量，和治疗效果。