自拟祛瘀通脉中药免煎颗粒剂联合静脉溶栓术治疗急性心肌梗死的临床观察

孙腾飞 项晓觉 王品晓

（浙江省温州市中医院，浙江 温州 325000）

急性心肌梗死 （AMI）作为一种由于冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死性疾病，以剧烈的胸骨后疼痛为特点，并可伴发心律失常、休克、心力衰竭等危急重症，常可危及患者的生命［1］。同时随着人们社会生活节奏加快、膳食结构改变、运动方式过激等问题的增多而呈持续性增长与低龄化发展的趋势。据不完全统计，在我国近几年来每年约有50万左右的新发病例，同时现有患者数在200万人上下［2］。目前对于AMI的临床治疗，以早期的再灌注治疗为主，其治疗的关键就在于如何及时、有效、持续地使发生梗死的动脉保持开通状态，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与静脉溶栓治疗（IVCT）均可达到上述之疗效［3］。同时亦有研究发现，对于发病在3 h内的AMI患者，PCI与IVCT的疗效相当，且IVCT的技术要求相对较低，更易于学习与推广，但由于IVCT易造成患者术后发生出血、低血压、休克等不良反应，从而严重影响AMI患者的总体恢复情况［4］。近年来随着中医药研究的逐步深入，其临床应用范围也日益广泛，且在治疗心血管疾病时也取得了较为满意的疗效，基于以上多种原因，笔者开展了拟祛瘀通脉中药免煎颗粒剂联合IVCT治疗AMI疗效观察的研究，本研究依据AMI产生的机理并结合中医学，进一步探究此种疗法的可行性及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准符合《实用内科学（第15版）》［5］以及 《美国ST抬高型心肌梗死诊治指南（2013版）》［6］对于 AMI的诊断标准；中医诊断标准符合《中医内科学（新 4 版）》［7］对于真心痛（气虚血瘀证）的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断及辨证标准；呈持续性胸骨后疼痛，时间＞30 min，且不能缓解；相邻2个及以上导联ST段抬高大于0.1 mV（肢体导联）、大于0.02 mV（胸导联）；发病时间≤3 h，或门-球囊扩张时间＞90 min；年龄＞18周岁，且生命体征较为稳定；患者及家属均自愿加入本项临床试验；经本院医学伦理委员会批准。排除标准：近15 d内出现过活动性出血，或存在脑卒中病史者；存在脑血管结构异常、严重头部创伤、颅内恶性肿瘤等疾病者；疑似可能出现主动脉夹层者；入院时血压≥180/110 mmHg，或血压不能得到有效控制者；有先天性心脏类疾病或经过搭桥手术的患者；合并有明显的精神状态异常的患者；合并有严重的其他系统功能障碍的患者；过敏性体质或多种药物过敏的患者；未按医嘱完成全部疗程治疗或所需收集的资料不全而影响疗效或安全性判定的患者。

1.2 临床资料 选取2016年3月至2018年4月就诊于本院心内科的AMI患者共86例，按就诊顺序随机分为联合组与基础组各43例。其中联合组中男性28 例，女性 15 例；年龄 42～71 岁，平均（55.37±8.24）岁；病程 1～9 h，平均（5.47±2.52） h；梗死位置为前壁21例，下壁5例，前间壁11例，下壁和正后壁6例；合并高血压病38例，血脂异常22例，糖尿病15例。基础组中男性26例，女性17例；年龄45～70岁，平均（56.92±8.73）岁；病程 1～10 h，平均（5.82±3.48） h；梗死位置为前壁20例，下壁6例，前间壁12例，下壁和正后壁5例；合并高血压病37例，血脂异常23例，糖尿病14例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 基础组由同一组经历丰富的高年资医师操作进行IVCT，术前：对患者进行血常规及凝血

时间检查，并配备相应的血浆以备用。术中：给予患者注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂 ［商品名为注射用阿替普酶，由Boehringer Ingelheim Pharma Gmh＆Co公司生产，批准文号S20020034，规格20 mg/支］，其最大剂量为100 g/d，对症状发作＜6 h的患者，先进行15 mg的静脉注射，然后进行50 mg的持续静脉滴注，并在30 min内滴注完成，随后调整滴注速度，再进行35 mg的持续静脉滴注，并在60 min内滴注完成；对症状发作6～12 h的患者，先进行10 mg的静脉注射，然后进行50 mg的持续静脉滴注，并在60 min内滴注完成，随后调整滴注速度为10 mg/30 min，再进行40 mg的持续静脉滴注。术后：在治疗的5 d后，给予患者口服阿司匹林肠溶片［商品名为拜阿司匹林，由拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20130078，规格100 mg/片］100 mg，每日1次，需长期服用；并根据病例的具体情况，给予抗心律失常、抗休克、抗泵衰竭等治疗。联合组在基础组的治疗外，加用自拟祛瘀通脉中药免煎颗粒剂：桃仁15 g，人参10 g，川芎 10 g，延胡索 15 g，柴胡 10 g，枳壳 10 g，黄芪 15 g，当归 15 g，党参 20 g，熟地黄 10 g，牛膝 5 g，三七（粉）5 g，甘草 5 g。上述中药颗粒剂均由四川新绿色药业科技发展有限公司提供，每日1剂，分早晚2次服用，每次服用均将其颗粒剂（除三七粉外）加入温度在38℃左右的50 mL水中进行搅拌，混合均匀后，以药液送服三七粉。两组患者均以15 d为1个疗程，在治疗前及治疗后3 d、7 d、15 d分别设立1次随访，共4次随访。

1.4 观察指标 1）心肌损伤标志物水平检查：其中包括血清N末端-脑钠肽前体（NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌钙蛋白（cTnT）。 2）心功能测定：其中包括左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末直径（LVEDd）、左心室收缩末内径（LVESd）。 3）血小板最大凝聚率测定：其诱导剂包括花生四烯酸（AA）、腺苷二磷酸（ADP）、胶原（Col）。 4）冠脉再通率及恶性心血管事件发生情况：其中恶性事件包括出血、低血压、心律失常、心源性死亡等。

1.5 疗效标准 参考文献［8］拟定。显效：临床症状消失或明显缓解，血清酶恢复正常，心电图稳定，且证候的总积分减少≥70%。有效：临床症状有所缓解，血清酶恢复正常，心电图基本稳定，且证候的总积分减少≥30%，＜70%。无效：临床症状未见缓解，血清酶及心电图亦未见改善，且证候的总积分减少＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。采用均数、标准差、百分比进行统计描述；采用重复测量方差分析比较两组患者在各时间段运用不同诱导剂测定的血小板最大凝聚率；采用t检验与方差分析比较两组患者治疗前后心肌损伤标志物水平、心功能、中医临床疗效、冠脉再通率、恶性心血管事件发生情况。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后心肌损伤标志物水平比较 见表1。 治疗后，两组患者 NT-proBNP、CK-MB、cTnT 均明显降低（P＜0.05）；且联合组患者的降低程度明显优于基础组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后心肌损伤标志物水平比较（±s）

表1 两组治疗前后心肌损伤标志物水平比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与基础组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间 cTnT（μg/L）NT-proBNP（ng/mL） CK-MB（ng/mL）联合组 治疗前 2.24±0.35（n＝43） 治疗后 0.38±0.07*△基础组 治疗前 2.31±0.38 3 258.83±412.24 26.16±4.15 1 253.12±211.57*△ 5.72±0.83*△3 249.18±433.03 25.95±4.04（n＝43） 治疗后 0.63±0.15*1 895.52±281.39* 11.48±1.78*

2.2 两组治疗前后心功能指标比较 见表2。治疗后，两组患者LVEF、LVEDd、LVESd均有一定程度的改善（P＜0.05）；且在LVEF与LVEDd方面，联合组患者的改善程度明显优于基础组患者（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

表2 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

组 别 时 间 LVESd（sm）LVEF（%） LVEDd（mm）联合组 治疗前 36.18±3.75（n＝43） 治疗后 31.73±3.11*△基础组 治疗前 35.94±3.72 44.29±5.16 56.37±6.42 59.42±6.73*△ 46.64±5.32*△43.81±5.24 56.58±6.51（n＝43） 治疗后 32.41±4.12*49.27±6.17* 51.87±5.92*

2.3 两组各时间运用不同诱导剂测定血小板最大凝聚率比较 见表3。治疗后7 d与15 d时，联合组在AA、ADP、Col这几种诱导剂测定血小板最大凝聚率的干预主效应有统计学意义（P＜0.05），其时间主效应亦有统计学意义（P＜0.05），说明患者的血小板最大凝聚率随时间推移而降低（P＜0.05）。

表3 两组各时间运用不同诱导剂测定血小板最大凝聚率比较（%，±s）

表3 两组各时间运用不同诱导剂测定血小板最大凝聚率比较（%，±s）

组 别 时 间 Col联合组 治疗前 49.35±16.82（n＝43） 治疗后 3 d 43.06±14.69 AA ADP 47.68±15.42 51.36±17.98 42.63±14.26 45.13±15.37治疗后 7 d 34.58±13.82△24.42±11.63△ 37.42±13.29△治疗后 15 d 18.43±10.74△ 29.47±12.43△ 32.29±13.68△基础组 治疗前 48.47±16.37 48.53±16.27 52.43±17.12（n＝43） 治疗后 3 d 43.72±14.58 46.82±16.18 42.67±14.23治疗后 7 d 32.98±13.44 41.56±14.46 38.43±15.14治疗后 15 d 29.67±12.19 37.64±14.08 35.83±14.15

2.4 两组中医证候疗效比较 见表4。联合组总有效率及显效例数均明显高于基础组（P＜0.05）。

表4 两组中医证候疗效比较（n）

2.5 两组冠脉再通及恶性心血管事件发生情况比较见表5。在冠脉再通率方面，联合组患者与基础组患者相比，有一定程度的提高（P＜0.05）；在其总发生率方面，联合组患者与基础组患者相比，亦有一定程度的降低（P＜0.05）。

表5 两组冠脉再通及恶性心血管事件发生情况比较（n）

3 讨 论

AMI主要是发生在冠状动脉粥样硬化狭窄的前提下，由于外界因素刺激致使斑块出现裂痕或破裂，进而形成血栓，导致血管闭塞，最终引发心肌大面积坏死［9］。就目前来说，对于AMI的治疗方式，主要还是以PCI与IVCT为主，两者均能够疏通梗阻的动脉管腔，从而恢复心肌的血流灌注，缩小梗死面积，恢复心肌的原有功能，但由于PCI存在所需的医疗资源较多、技术难度较大、准入门槛较高等问题，并不适合各基层医院的开展［10］。而阿替普酶作为第2代溶栓药物，拥有半衰期长、血浆清除速度慢、溶栓效率高等优点，能够有效开通梗死的相关血管，但由于患者的血小板最大凝聚率居高不下，仍会有部分血管再次出现闭塞的现象，最终导致梗死的再次发生，给AMI患者的疗效及预后带来不良的影响［11］。

在中医学中，“真心痛”之病名最早被记载于 《灵枢·厥论》之中，并已经对其做出了较为详尽的论述，同时历代医籍对于本病的记录也较为丰富，如 《金匮要略》《圣济总录·胸痹门》《玉机微义·心痛》等，现代中医学多受其影响，根据病因的不同将其分为多种证型进行论治［7］。而笔者认为，对于绝大多数经过IVCT治疗的AMI患者，其证型会由于此种治疗方式及所处AMI恢复期的特点，以气虚血瘀证最为多见，此时素体处于虚弱的状态，气虚则血行不畅，血运不利则停聚局部，从而导致病情反复，因此其发病机制一般均是以本虚为发病基础，标实为发病条件，内外因素相互纠结而成，所以其治法应遵循“急则治其标，缓则治其本，标本兼治”的原则，既要以行气活血、疏经通脉之法推动素体瘀滞不通的气血，又要以益气养血、止血定痛等法恢复已损之气血，两者相辅相成，缺一不可。

自拟祛瘀通脉中药免煎颗粒剂的药物组成上，以桃仁与人参为君药，桃仁味苦而甘平，活血祛瘀之力较强，是治疗瘀血阻滞病证的常用药，而人参味甘苦而微温，是大补元气、拯危救脱之要药，二者相须使用，以达补气活血、祛瘀止痛之效；再辅以川芎与延胡索，既可增强君药活血祛瘀之力，又可通脉止痛；而柴胡与枳壳，以达疏肝解郁、疏通上下、宽胸理气之效；而黄芪、当归、党参、熟地黄四药，共达补气生血之效；而牛膝与三七，即可引血下行以祛瘀血，又可止血定痛以防止诸药活血之力过强而致出血不止；最后再以甘草为使药，即可缓解诸药之毒性，又可调和诸药之药效［12］。同时经现代药物学研究发现，桃仁中的有效成分具有增强局部血流量、降低血液黏度、改善血液流变学指标、保肾护肝等作用［13］，枳壳具有降血压、降血脂、降血糖、抗动脉粥样硬化、抗炎、镇痛等作用［14］，三七中的有效成分具有双向调节血流量及血小板数量等作用［15］，几种中药联合应用，共奏疏通闭塞血管、改善心肌血供、恢复心脏功能等作用。同时中药颗粒剂作为现代加工技术下所产生的新型中药剂型，其药效与传统中药饮片相类似，并以其便携、省时、稳定等特点逐渐被应用于临床治疗的多种方面，在急症患者的治疗中尤为广泛［16］。

在治疗效果上，联合组患者所采用的治疗方式，相较于基础组的单纯的西医IVCT来说，不论是从两组患者的心肌损伤标志物水平与心功能情况的比较结果分析，还是从两组患者血小板最大凝聚率的比较结果分析，抑或是从两组患者中医临床疗效、冠脉再通率、恶性心血管事件发生情况的比较结果分析，联合组患者均要优于基础组患者，充分证明了此种治疗方式在临床应用时的价值，但也存在着诸如辨证不清，药量难以把握，中药药物化学成分复杂等问题，仍需在今后的研究中继续扩大样本量，进行多因素与多水平控制下的分层研究，并进行量、时、效等问题的深入研究。