养心汤治疗冠心病心绞痛的系统回顾与Meta分析*

于 玲 李佳琪 曹丽娟 王凤儒

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江省齐齐哈尔市第一医院，黑龙江 齐齐哈尔 161005；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

冠心病是目前国内患病率最高的心血管疾病，心绞痛为冠心病的主要类型，治疗方法主要包括药物治疗与血运重建治疗，药物治疗不仅可以改善患者心肌缺血症状还可以改善患者的预后［1］。西医标准化治疗被证明有效可用，然而由于患者个体化差异，基础疾病的不同对药物的耐受性和禁忌证也不同，使西医标准化治疗受到限制［2］。还有一些患者接受西医标准化治疗仍有不同程度心绞痛发作，影响了患者的日常工作与生活［3］。中药治疗冠心病心绞痛有独到之处。本研究中养心汤为明代王肯堂《证治准绳》中的方药，该方功擅补益气血，养心安神。现有临床试验表明，养心汤能改善患者心电图疗效，有效缓解患者心绞痛症状并且改善中医证候。本研究全面收集现有临床研究文献，并运用循证医学方法，客观评价养心汤治疗冠心病心绞痛的有效性和安全性，为临床治疗提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究对象 本研究研究对象为冠心病心绞痛患者；西医诊断标准符合《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》［4］或《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》［5］；中医诊断标准符合《冠心病中医辨证标准》［6］。

1.1.2 干预及对照措施 养心汤观察组采用养心汤加西药常规治疗，对照组为西药常规治疗或安慰剂联合西药常规治疗。

1.1.3 结局指标 本研究结局指标包括心电图疗效，心绞痛疗效，中医证候，心血管终点事件，不良反应。结局指标评价标准符合 《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》［7］及《中药新药临床研究指导原则》［8］。

1.1.4 研究类型 所有纳入的研究均为随机对照试验，组间的基线资料比较均衡性良好。

1.1.5 纳入标准 采用《证治准绳》养心汤组方，针对冠心病心绞痛的随机对照试验，无盲法和语言限制。干预措施：所有研究对象均给予冠心病二级预防用药（抗血小板聚集药物、β-受体阻断剂、硝酸酯类制剂等），治疗组在西药常规治疗基础上加用养心汤，对照组仅予西药常规治疗。

1.1.6 排除标准 中药组方非 《证治准绳》养心汤组方；治疗非冠心病心绞痛患者；重复发表的文章仅保留信息最全的1篇；未设对照组的研究、文献综述、个案报道等；所选病例合并其他严重器质性病变；试验所采用的诊断标准或者疗效评价标准不公认不权威；对照组患者应用其他中药；纳入研究对象组间比较基线资料不均衡。

1.2 文献检索

英文文献检索1950年1月1日至2018年4月1日发布的相关研究，检索 Pubmed，Embase，Cochrane使用“养心颗粒”和“心绞痛”作为主题词进行检索。用于PubMed 的完整搜索如下：（Yangxin granules ［MeSH Terms］OR Yangxin ［Text Word］OR Yangxin Particles［Text Word］AND Angina pectoris ［MeSH Terms］OR Angina， Stable ［Text Word］OR Angina， Unstable［Text Word］OR Angina Pectoris，Variant［Text Word］OR Chest Pain ［Text Word］）。中文文献检索以“养心颗粒”和“心绞痛”作为检索主题词检索期刊文献数据库中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库。检索期限从建库截至2018年7月1日，用于CNKI的完整搜索如下：［（SU ＝‘冠心病’OR SU＝‘心绞痛’OR SU＝‘胸痹’）AND SU＝‘养心’NOT （SU%‘鼠’+‘家兔’+‘狗’+‘化痰’+‘活血’+‘心律失常’+‘早搏’）AND FT ＝‘随机’］OR ［（TI＝‘冠心病’OR TI＝‘心绞痛’OR TI＝‘胸痹’）AND TI＝‘养心’ NOT （TI%‘鼠’+‘家兔’+‘狗’+‘化痰’+‘活血’+‘心律失常’+‘早搏’）AND FT＝‘随机’］OR ［（KY＝‘冠心病’OR KY ＝‘心绞痛’OR KY ＝‘胸痹’）AND KY ＝ ‘养心’NOT （KY% ‘鼠’+‘家兔’+‘狗’+‘化痰’+‘活血’+‘心律失常’+‘早搏’）AND FT ＝‘随机’］OR ［（AB＝‘冠心病’OR AB＝‘心绞痛’OR AB＝‘胸痹’）AND AB＝‘养心’NOT （AB%‘鼠’+‘家兔’+‘狗’+‘化痰’+‘活血’+‘心律失常’+‘早搏’）AND FT＝‘随机’］。

1.3 资料提取

3名独立研究员（于玲、曹丽娟和李佳琪）分别确定了题目和摘要，并对符合纳入标准的研究进行全文评估，数据提取和数据分析。第4名和第5名研究员孙静和王凤儒解决文献数据提取分析中的分歧，达成共识。从每个文献中提取数据包括文献作者姓名，发表年份，纳入患者年龄，性别，样本量，干预措施，干预周期，心绞痛疗效，心电图疗效，中医证候。根据PRISMA的建议，两位独立研究员于玲和曹丽娟评估了偏倚风险。

1.4 质量评价

文献的质量评价和文献资料提取采用Cochrane协作网提供的“偏倚风险评估工具”进行评估。

1.5 统计学处理

统计分析采用RevMan5.3软件。计数资料采用比值比（OR），计量资料采用均方差（MD），统计均采用随机效应模型，以95%可信区间（CI）表示。结果的异质性采用Cochran Q检验。异质性程度用I2表示。I2＞50%，提示中高度异质性。

2 结 果

2.1 文献检索结果

本研究共纳入9篇文献，均为中文文献。文献检索流程图如图1。

2.2 纳入研究的一般特征

本文纳入9篇研究，共纳入694例心绞痛患者，其中观察组351例，对照组343例。治疗组最小样本量为30例，治疗组最大样本量为58例。对照组最小样本量为30例，对照组最大样本量为57例。疗程为2～4周。纳入研究的文献特征见表1。

表1 纳入文献基线特征表

图1 文献纳入流程图

2.3 纳入研究的质量评价

纳入的9项研究均进行了组间基线比较且基线均衡性良好。4 项研究［11-12，14，16］报告了具体的随机方法，其余 5 篇［9-10，13，15，17］报告随机但未提及研究的随机方法。所有研究均未提及是否使用盲法，1项研究［14］结局指标与预期相比未报道完全，可能存在选择性报道，所有研究不存在其他偏倚。偏倚风险图和偏倚风险总结图见图2，图3。者心绞痛疗效，包括478例患者。Meta分析结果显示［OR＝1.92，95%CI（1.15，3.22）］，观察组与对照组相比心绞痛疗效差异显著，心绞痛疗效观察组优于对照组。I2＝0%，无统计学异质性，心绞痛疗效分析结果见图4。

图2 偏倚风险图

2.4 Meta分析结果

图3 偏倚风险总结图

2.4.1 缓解心绞痛疗效 共6项研究［9，11-15］报道了患

图4 心绞痛疗效森林图

2.4.2 心电图疗效 共7项研究报道了患者心电图疗效，包括538例患者。Meta分析结果显示［OR＝1.88，95%CI（1.18，2.99）］，观察组与对照组相比心电图疗效差异显著，心电图疗效观察组优于对照组。I2＝26%，异质性较低，心电图疗效分析结果见图5。

图5 心电图疗效森林图

2.4.3 中医证候 共 6项研究［11-13，15-17］报道了患者中医证候疗效，包括504例患者。Meta分析结果显示［OR＝3.20， 95%CI（1.89，5.44）］，观察组与对照组相比中医证候疗效差异显著，中医证候疗效观察组优于对照组。I2＝0%，无统计学异质性，中医证候疗效分析结果见图6。

图6 中医证候疗效森林图

2.4.4 安全性评价 近年来，临床观察除关注药物本身的疗效外，药物的不良反应也同等重要。本研究纳入的9篇文献中，观察过程中均未报道不良反应，现有研究结果表明临床应用养心汤较安全。但由于纳入研究总例数较少，仍需大规模临床观察，继续观察养心汤临床应用安全性，以做出更可靠评价。

3 讨 论

本研究采用Meta分析方法对养心汤治疗冠心病心绞痛的心电图疗效、心绞痛疗效、中医证候疗效改善情况进行了逐一的分析。Meta分析结果显示：与单纯西药治疗相比，养心汤加西药治疗能有效缓解冠心病心绞痛患者的心绞痛症状，改善心电图疗效及中医证候疗效，且安全性较高。

心绞痛是最常见的冠状动脉粥样硬化性心脏病的类型，其严重影响了患者的工作和生活。心绞痛属于中医学中的“胸痹”“心痛”范畴，其病性属本虚标实、虚实夹杂之证。历代医家多认为疼痛的发生多是由于血脉不通、不通则痛，主要病理机制是心脉瘀阻［18］，故近年从“标实”即痰瘀论治的冠心病心绞痛临床报道较多，从“本虚”方面入手治疗则相对较少，实际应用中亦较重视活血化瘀、理气化痰等药物的应用，有时忽略了补益药物，而过度应用活血化瘀、理气化痰等药物，必然导致破血伤气。另一方面冠心病患者一般病程较长，患者多年老体衰且长期用药治疗，病情迁延反复，久病体虚［19］。故养心汤的益气养心安神法的提出和应用具有十分重要的价值。结合本研究得到的结果，我们发现，在常规西药治疗的基础上，适时加用养心汤治疗，可以使患者明显受益。

本次系统评价纳入的9篇文献均未对研究是否采用分配隐藏或盲法进行描述，这反映出目前国内的临床试验水平与科研人员对临床试验设计的方法学掌握情况还处于较低水平，亟待提高。此外，因对随访重视不够，导致无可靠的随访数据报道，故养心汤对冠心病心绞痛患者远期死亡率方面的效果尚需进一步研究统计。由于汤药剂型特殊使安慰剂设计较难等客观因素的限制，导致盲法实施困难，影响了文献证据力度。本研究虽然有上述诸多不足，但研究结果仍可说明养心汤治疗冠心病心绞痛确实有效，值得临床推广使用。