吗啡注射液在介入治疗急性心肌梗死病人中的临床疗效及药物安全性分析

急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)起病急、致死致残率高，国内外对相关诊治均进行了大量研究。在治疗过程中，因心肌损伤及缺血再灌注等机制，易发生各种恶性心律失常。而且，因病人同时存在紧张、焦虑及剧烈疼痛等不良刺激，体内儿茶酚胺分泌升高，促进了恶性心律失常的发生。吗啡为阿片受体激动剂，可模拟身体内脑腓肽的作用，产生强烈镇痛及镇静作用[1]。因此，吗啡注射液是目前急性心肌梗死病人镇痛治疗中的首选药物。本研究旨在观察吗啡注射液3 mg是否降低STEMI病人的恶性心律失常及心力衰竭发生率以及临床药物安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年10月—2018年10月因STEMI 第一次就诊急诊介入治疗的病人176例，男106例，女70例。入选标准：持续胸闷、胸痛30 min以上，含服硝酸甘油不缓解；发病12 h以内；急诊查心电图提示2个或2个以上相邻导联ST段抬高≥1 mm；均给予急诊介入手术，梗死相关血管再通，残余狭窄20%以内。剔除标准：严重肝肾疾病、急性肺水肿、心源性休克、血小板减少及出血性疾病，既往心肌梗死及束支阻滞等影响心电图分析的病人。所有病人均知情并签订知情同意书。本研究得到医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 入选病人随机分为A组和B组。两组均术前嚼服阿司匹林(拜耳制药有限公司)300 mg和替格瑞洛(阿斯利康制药有限公司)180 mg，术前均经桡动脉注射普通肝素100 U/kg。A组在完成冠状动脉造影后，开始介入治疗前静脉给予吗啡注射液3 mg，B组无镇痛治疗。两组均接受冠状动脉支架介入治疗，恢复心肌血流再灌注。术后均阿司匹林100 mg，每日1次长期服用。替格瑞洛90 mg，每日2次，服用1年。

1.3 观察指标 比较两组术前，术后24 h后的超敏肌钙蛋白I、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)变化，两组住院1周内发生恶性心律失常及心力衰竭例数。超敏肌钙蛋白I、NT-proBNP检测试剂盒均使用免疫荧光法，由瑞莱生物科技江苏有限公司生产，苏械注准20172401745。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄及各危险因素(包括2型糖尿病、高血压、高脂血症和吸烟史)、心肌梗死相关部位、病变支数、血管再通时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

注：两组各项比较，P>0.05

2.2 两组检测指标比较 A组术前超敏肌钙蛋白I及NT-proBNP与B组比较差异无统计学意义，在术后24 h超敏肌钙蛋白I及NT-proBNP明显低于B组，有统计学意义(P<0.05)。详见表 2。

表2 两组超敏肌钙蛋白I及NT-proBNP比较(±s)

2.3 两组发生恶性心律失常及心力衰竭比较 A组住院1周内恶性心律失常及心力衰竭发生率低于B组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组1周内发生恶性心律失常及心力衰竭比较 例

注：P<0.05

2.4 安全性观察 两组在药物安全方面未发生明显呼吸抑制及中枢神经受损表现。

3 讨 论

STEMI的主要病因是因冠状动脉内膜不稳定斑块破裂，继而急性血栓形成，完全或不完全阻塞血管所致。而在急性心肌梗死早期，因心肌严重缺血，病人存于应激状态，交感神经极度兴奋，明显加快急性心肌梗死病情发展，最终造成极为不良的预后。有研究报道：急性心肌梗死发生时，因交感神经极度兴奋，血液内儿茶酚胺浓度可明显升高，过量的儿茶酚胺通过受体作用触发一系列的酶学反应，改变心肌细胞膜上离子通道构型，诱发恶性心律失常发生[2-3]。另有研究表明，心肌梗死发生后的24 h内血浆脑钠肽浓度达到峰值，并在1个月内均维持在较高水平，脑钠肽的升高值和心肌梗死面积呈正相关。而吗啡作为μ 阿片受体的选择性配体，因具有镇痛、镇静、减轻心脏负荷等重要功能，目前已经广泛应用于临床麻醉、镇痛、心肌梗死和急性左心衰竭等的临床治疗中。吗啡通过激动心肌细胞内肌浆网上的K受体，维持静息时细胞内Ca2+浓度；同时又通过减少因严重的心肌缺血缺氧导致窦房结、房室结、希氏束和浦肯野纤维细胞的迅速凋亡，从而减少急性心肌梗死病人恶性心律失常的发生[4-6]。而吗啡降低急性心肌梗死病人血液内脑钠肽的机制可能为吗啡通过镇静镇痛，降低交感神经兴奋性，扩张外周动脉，减少肺水肿，降低心脏前后负荷，使心肌对缺氧耐力增强，同时降低心室壁张力，从而使心室分泌脑钠肽下降所致[7-8]。

更多研究报道吗啡因作用于相应的阿片受体，可能激活了心肌细胞内的一系列化学信号传导以及酶促反应，是其心肌保护的重要原因[9]。但其具体的心肌保护作用机制以及缺血再灌注损伤中如何发挥着重要的保护作用，机制依然不很清楚，需要进一步的研究探索。本研究样本量少，同时为单中心临床研究，缺乏对病人中远期的随访分析。因此需要更大规模的基础医学研究及多中心临床随机对照研究来进一步获取小剂量吗啡对心肌保护作用机制的相关数据支撑。