64层螺旋CT冠状动脉成像与冠状动脉造影诊断冠状动脉狭窄的对照研究

随着我国人口老龄化进程的加速，冠状动脉疾病的发病率逐年上升，冠心病成为危及人类健康及生命的一大杀手。有创的冠状动脉造影(coronaryangiography，CAG)是确诊冠状动脉狭窄和病变的“金标准”，但由于有创插管不被大多数病人接受。自1999年多层螺旋CT的问世使得CT在冠心病的诊断中作用加强[1]。本研究对64层螺旋CT(64-slice spiral CT)冠状动脉成像(CTA)与CAG结果进行对比分析，旨在探讨64层螺旋CT在诊断冠状动脉狭窄中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月—2017年12月在我院初诊疑为冠心病病人68例。纳入标准：同时行CTA诊断及CAG检查，且两项检查间隔时间不超过3个月；病人心率稳定在50～70次/min，且律齐。排除标准：行冠脉搭桥术或冠脉支架置入术的病人；心血管畸形病人；图像质量不能满足诊断需求。入选68例病人，中位年龄62岁，男44例，女24例。

1.2 检查方法

1.2.1 冠状动脉成像方法 采用Philips Brilliance64层螺旋CT容积扫描，病人平卧，检查前禁食4～6 h。螺旋扫描条件为120 Kv，250 mAs，扫描层厚3 mm，重建层厚1 mm，扫描范围为气管隆嵴至心脏膈面。如果静息心率超过70次/min，行CTA检查前60min舌下含服美托洛尔25～50 mg。

1.2.2 冠状动脉CTA图像处理方法 所有数据传送至Philips EBW后处理工作站，应用CT viewer 软件进行多平面重建(multiplanar reconstruction，MRP)、最大密度投影(maximun intensity projection，MIP)及容积再现(volume rendering，VR)等技术观察冠状动脉狭窄情况。

1.2.3 血管分析 判断选择性CAG显示冠状动脉狭窄或MSCT显示冠状动脉狭窄时均采用国际上通用的目侧直径法，即以狭窄程度进行定量评价。具体计算公式为：血管狭窄程度=(狭窄部位近心端正常血管直径—狭窄处直径)/狭窄段近心端正常血管直径×100%[2]。根据美国心脏病协会指南，对冠状动脉左主支(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)进行分析。冠状动脉狭窄评价标准：无狭窄(0%)；轻度狭窄(1%～49%)；中度狭窄(50%～70%)；重度狭窄(71%～99%)；完全闭塞(100%)。两组采用双盲法，由影像诊断医师与心脏内科医师分别对冠状动脉狭窄程度做出评估。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0行统计学分析，对组间行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CTA与CAG检查结果 所有病人均在心率稳定的情况下完成CTA检查，检查过程中均无异常反应出现，病人CTA图像清晰，显影良好。68例中LM、LAD、LCX及RCA共272支主干血管，两种检查方法均诊断出152条病变血管、120条无病变血管。LAD发生病变最多，然后依次是RCA、LCX以及LM。详见表1。

表1 CTA与CAG检查结果比较 条

2.2 CTA对诊断≥50%冠脉狭窄的评价 将CAG检验结果作为金标准，以血管狭窄程度≥50%为界，冠状动脉CTA对LAD、LCX及RCA评价的敏感性较高(均为100%)，其次是LM(83.3%)；特异性依次为LM(100%)、LCX(97.4%)、RCA(91.1%)以及LAD(73.3%)；准确率最高者为LM及LCX(均为98.5%)，其次是RCA(95.6%)、LAD(92.6%)。详见表2。

表2 CTA成像对诊断≥50%冠脉狭窄的评价 %

2.3 272支主干血管CTA与CAG检查结果对比 将CAG检验结果作为金标准，CTA诊断272支冠状动脉主干血管狭窄程度≥50%的总体敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为99.1%、94.3%、92.7%、99.3%及96.3%，与CAG对比差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 272支主干血管CTA与CAG检查结果对比(狭窄程度≥50%为界) 支

3 讨 论

冠心病对病人的日常生活及生活质量均造成了严重的影响[ 3-4]。心血管病血管造影测定冠状动脉狭窄程度达到50%～70%时即为冠状动脉临界病变[5]，也是发展到冠状动脉粥样硬化的特定阶段。冠心病的治疗重点在于早期发现，早期治疗，避免其进一步加重症状。

3.1 64层螺旋CT在冠状动脉成像检查中的优势 64层螺旋CT应用多种重建方法，可以多视角评价管腔、管壁的病理变化，对钙化斑、血栓和支架的显示优于DSA[6]，显示管腔狭窄的敏感性、特异性也很高。当冠状动脉CTA检查呈阴性时则可以将冠状动脉狭窄病变及时排除。与冠脉造影相比，冠脉CTA无创伤且价格较低，易于被病人接受，适合临床对高危人群进行筛查。另外，冠状动脉CTA能够清晰显示冠状动脉起源的变异，对导管法冠状动脉造影具有明确的指导意义，避免插管检查的盲目性。

3.2 64层螺旋CT冠状动脉成像的主要影响因素 在冠状动脉CTA检查中，有很多因素会影响图像质量，降低其诊断可靠性，如心脏搏动伪影、血管壁严重钙化、心律不齐、血管纤细及扫描期内不能屏住呼吸等[2]。现就本研究中所涉及的64层螺旋CT对诊断冠状动脉狭窄的影响因素进行讨论。

钙化：冠状动脉管壁钙化形成的高密度伪影有可能导致对管腔狭窄程度的错误判断，管壁高密度钙化的容积效应可以影响临近冠状动脉管腔的显示[7]。在本研究中发现，钙化斑块易导致冠状动脉狭窄程度评价过度。因此，对于冠状动脉管壁钙化严重以至于影响病变诊断的病人应建议进一步行冠脉造影检查，以提高诊断准确率。

心率：心率过快可致心脏每搏输出量相对减少，冠状动脉内对比剂充盈显影不佳，同时时间分辨率不足，因此心率可能是本研究影响冠状动脉评价的因素之一[2]。本研究中，对于静息心率超过70次/min的病人，于CTA检查前60 min舌下含服美托洛尔25～50 mg，确保病人在进行检查中心率维持在50～70次/min，以提高检查的成功率。

呼吸因素：病人呼吸频率可能影响冠状动脉CTA伪影的产生，造成扫描出的冠状动脉二维图像跳跃、不连贯，三维图像呈截断样或波浪状，使诊断者无法完整观察并正确评价狭窄[2]。在本研究中，每一位病人扫描前均会进行呼吸及屏气训练，保证病人在检查过程中能进行良好配合。且64层螺旋CT时间分辨率较高，扫描时间较短，几乎所有病人均可耐受一次屏气完成扫描。

3.3 64层螺旋CT冠状动脉成像的诊断价值 本研究68例病人中，LM、LAD、LCX及RCA共272支主干血管，冠状动脉CTA及冠脉造影两种检查方法均诊断出152条病变血管、120条无病变血管。将CAG检验结果作为金标准，CTA诊断272支冠状动脉主干血管狭窄程度≥50%的总体敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及准确率分别为99.1%、94.3%、92.7%、99.3%及96.3%，与CAG对比差异无统计学意义(P>0.05)，与其他研究结果相符[7-9]。MSCT诊断冠状动脉狭窄的敏感性、特异性及准确率均较高。

64层螺旋CT冠状动脉成像作为一种非创伤性检查方法，在冠心病筛查和对病变血管的评价、粥样硬化的显示，以及血运重建术后复查等方面有一定的应用价值。但是MSCT冠状动脉成像也存在一定的局限性，比如，对细小分支狭窄程度的评估、冠状动脉管壁严重钙化狭窄程度的评估等。因此，MSCT尚无法完全取代CAG，临床应根据病人的不同情况进一步行CAG检查的决定。应用冠状动脉血管成像对临床高危人群进行筛查，避免不必要的冠状动脉造影检查[10]。随着CT技术的发展、分辨率和扫描速度的提高以及检查技术的改进，这些问题有望得到解决。