布托啡诺超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术患者血气指标、应激反应的影响

范捷

（河南省开封市人民医院麻醉科，河南 开封 475002）

随着医疗技术的发展成熟，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystec-tomy，LC）已成为外科常用手术方式之一。该术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点，但与其他术式一样[1]，也会造成术中失血、术后创伤、疼痛及心理焦虑等，在上述因素刺激下，机体可能出现强烈应激反应，引起免疫功能下降，术后感染风险增加，因此选择安全有效的镇痛方案对改善预后具有正面作用。超前镇痛是一种新兴的镇痛模式，主要作用机制是在伤害性刺激作用于机体前，抑制中枢神经兴奋性，抑制组织损伤后导致的中枢神经敏感化，从而降低或消除疼痛。布托啡诺是一种麻醉性镇痛药物，常用于缓解各类疾病引起的中重度疼痛。目前，关于布托啡诺用于腹腔镜胆囊切除术超前镇痛的报道较少，故本文分析布托啡诺的应用效果，为临床选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月—2017年10月在我院实施LC患者90例为研究对象，纳入标准：①经实验室检查，具有胆囊切除术阳性指征；②经美国麻醉医师协会（ASA）分级法为Ⅰ～Ⅱ级，且临床资料齐全；③患者及家属均自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①术前7 d使用过激素，或48 h使用过与本研究相关药物；②合并有严重心肝肾等重要脏器病变者；③既往有高血压、冠心病、风湿病及（或）免疫疾病史者。按随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，各45例。观察组男28例，女17例；年龄26～53岁，平均年龄（35.71±5.63）岁；ASA分级：Ⅰ级23例、Ⅱ级22例。对照组男26例，女19例；年龄22～49岁，平均年龄（36.29±6.27）岁；ASA分级：Ⅰ级25例、Ⅱ级20例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

两组术前均禁饮禁食，入室后立即建立静脉通道，给予间断面罩吸氧，同时严密监测血压、脉搏、心电图、氧饱和度等生命体征，并行腹腔镜胆囊切除术：采用咪唑安定（0.05 mg/kg）、罗库溴铵（0.5 mg/kg）、丙泊酚（1.5 mg/kg）、瑞芬太尼（2 μg/kg）静脉注射诱导气管插管全麻，在手术过程中泵入丙泊酚3～4 mg/（kg·h）， 同 时 间 段 吸 入 七 氟 醚 0.5～ 1.0 MAC维持麻醉，酌情追加罗库溴铵20 mg/次，使患者肌肉进入松弛状态。观察组在术前60 min给予酒石酸布托啡诺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20020454）20 μg/kg加入0.9%氯化钠注射液稀释至10 mL，静脉注射；对照组在相同时间点静脉注射10 mL0.9%氯化钠注射液。术毕在切口部位使用0.5%罗哌卡因浸润麻醉，待患者自主呼吸、意识恢复后拔除气管插管。术后两组均不给予术后自控镇痛。

1.3 观察指标

①比较两组术后镇痛效果：采用躁动评分（SAS）、视觉模拟评分法（VAS）评分及Ramsay镇静评分法进行评价；②比较两组麻醉前（T0），麻醉诱导后10 min（T1）、手术结束后（T2）血氧饱和度（SpO2）、动脉血氧分压（PaO2）及动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等血气指标水平；③比较两组各时点超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、血浆皮质醇（COGT）、肿瘤坏死因子（TNF）-α等应激因子水平；④比较两组各时点白细胞介素（IL）-6、IL-10、IL-13等水平。

1.4 诊断标准

SAS评分标准：无刺激时挣扎，无法配合记3分；无刺激时挣扎，但可配合记2分；吸痰刺激时有肢体活动记1分；拔管时安静合作记0分；得分越高躁动越大。VAS评分标准：分值为10分：0分无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，得分越高，疼痛越剧烈。Ramsay镇静评分标准：6分为深睡，呼唤不醒；5分为入睡，呼叫反应迟钝；4分为浅眠，可唤醒；3分为嗜睡，可敏捷执行指令；2分为清醒，安静配合；1分为躁动难安。1～2分是镇静不全，2～4分是镇静满意，5～6分是镇静过度。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组镇痛效果比较

术后，观察组Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组SAS评分、VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组镇痛效果比较

2.2 两组血气分析指标比较

T0时两组PaO2、PaCO2、SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2时两组PaCO2水平较T0时明显下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T1、T2时两组PaO2、SpO2水平较T0时明显升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血气分析指标比较

2.3 两组应激因子水平比较

T0时两组hs-CRP、COGT、TNF-α水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组T1、T2时hs-CRP、COGT、TNF-α水平较T0时均升高，但观察组升高幅度显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组应激因子水平比较

2.4 两组细胞因子水平比较

T0时两组IL-6、IL-10、IL-13水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2时两组IL-6、IL-10、IL-13水平较T0时均升高，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组细胞因子水平比较

3 讨论

LC是近年来新兴的一种微创手术，已逐渐取代传统手术方式成为外科常用术式。但有临床研究表明，该术进行的牵拉膈肌、气腹建立及解剖胆囊三角区等操作均可刺激创口周围伤害性感受器，释放乳酸、白三烯、缓激肽、前列腺素、5-羟色胺等疼痛介质，导致痛阈降低和机体疼痛敏感化，不利于疾病术后恢复。目前，超前镇痛模式是临床抑制中枢敏化的有效方式[2]，主要指在创伤、手术等伤害刺激发生前采取抑制中枢和周围神经敏感化、阻断机体应激反应的措施，达到覆盖术前、术中、术后镇痛的目的。目前，超前镇痛模式多样，可使用不同作用机制、不同给药方式的镇痛药，药物选择范围广。

布托啡诺是一种阿片类受体激动-拮抗剂[3]，对σ受体无活性，μ受体部分拮抗，κ受体完全激动，从而阻止疼痛传导至神经系统，发挥镇痛作用。现代药理学研究发现[4-5]，该药静脉给药时能够完全吸收，并在30 min内迅速达到血浆峰浓度，持续效果达5 h以上，同时该药与血清蛋白结合率约为80%，生物利用度为60～80%，镇痛效果是传统镇痛药物吗啡的3.5～7倍。本研究对LC患者应用布托啡诺进行超前镇痛，结果显示，观察组SAS评分、VAS评分明显低于对照组，与小辉等研究结果一致[6]，说明布托啡诺可减轻术后疼痛和躁动，提高患者舒适度，这与布托啡诺通过激活κ阿片受体来调节内脏疼痛感密切相关。比较两组不同时间点血气指标水平发现，观察组T1、T2时PaO2、PaCO2、SpO2水平均优于对照组，证明布托啡诺超前镇痛可改善机体血气指标，稳定机体呼吸功能。观察组T1、T2时hs-CRP、COGT、TNF-α等应激因子水平较T0时升高，但升高幅度明显低于对照组，提示布托啡诺可减弱机体应激反应，究其原因可能为布托啡诺能够阻碍炎症递质释放，抑制外周感受器敏感性，从而减少伤害传递，减轻应激反应。白细胞介素在免疫细胞的成熟、活化、增殖和免疫调节等一系列过程中发挥重要作用，本研究结果发现，观察组IL-2、IL-6、IL-10水平升高幅度明显低于对照组，证实布托啡诺具有调节免疫功能，维持机体正常免疫稳态的作用。

综上所述，布托啡诺超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术患者具有极佳镇痛效果，可稳定机体免疫功能，缓解应激反应，值得临床推荐。