基于Mini-CEX及OSCE理念提高口腔临床实习质量的应用

孙兴元 季佳 李晓华 刘莉 许远志

临床实习是医学生将所学到的专业理论知识应用到实践中,培养临床思维能力和职业道德素养、掌握临床基本诊疗技能、成为合格医学人才的重要阶段。口腔医学作为一门操作实践性极强的学科,临床实习是口腔医学教育过程中的重要阶段,也是培养口腔医学生独立实践能力的关键环节。目前,国家对于口腔临床实习教学尚未制定统一的标准和要求。迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是1995年美国内科医学会推荐的一种评价住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具。而客观结构化临床考试（objective structured clinical exam，OSCE）是一种以客观方式考核医学生知识、技能等临床综合胜任能力的方法。将Mini-CEX和OSCE考核用于口腔医学专业学生的临床实习考核中可以提高教学水平[1-3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取齐齐哈尔医学院2017年6月—2019年6月口腔医学专业实习学生60人作为研究对象；均属正常在校的全日制学生；男26人，女34人，年龄23～25岁，平均年龄（24.6±0.41）岁；选取中级及以上职称为临床实习带教教师，统一培训考核合格后实施实习带教。患者的选取是通过医院的挂号系统进行随机选择,需取得患者知情同意，同时确保考核的公平性和全面性。

1.2 研究方法

1.2.1 Mini-CEX量表（2010年中国版） 按照我校口腔医学专业本科实习大纲，结合临床带教将考核内容大致分为临床基本能力和临床技能操作能力，Mini-CEX测评应用于临床基本能力的考核。Mini-CEX测评量表（2010年中国版）[4]内容包括：（1）医疗问诊；（2）体格检查；（3）沟通技能；（4）临床诊断；（5）人文关怀；（6）组织效能；（7）整体表现，共7项考核内容。

1.2.2 OSCE考核 OSCE多站式考试中拟设计与口腔专业实习教学密切相关的六站技能考核内容（参照口腔执业医师技能考核内容的病史采集、体格检查、口腔内科、口腔外科、口腔修复正畸科技能操作、病例分析），通过模拟临床场景、使用口腔技能操作综合训练模型、标准化病人（standardized patients，SP）来测试学生的临床实践技能操作能力。

1.3 评价方法

每位培训合格的带教老师对在本科室轮转的实习学生在入科前、入科中、出科时应用Mini-CEX各测评一次。

Mini-CEX考核：在轮转科室内随机选取门诊新患者，取得患者及家属知情同意后，由实习学生进行诊疗内容，带教老师与考核实习学生同在椅旁进行，内容包括: 病史采集问诊、体格检查、辅助检查、诊断及鉴别诊断、人文关怀等。在带教教师的现场观察情况下，给予实习学生即时评分及评语，考核结束后立即告知实习学生此次考核的优点并指导其不足之处，给予实习学生建设性、准确性的反馈意见，拓展实习学生的临床思维能力和对整体诊疗过程的把控能力。

OSCE考核：随机抽取培训合格的十名带教老师为考官，在入科前、入科中、出科时组织实施多站式考核，考官根据每站评分表对考生的表现打分，各站考核成绩之和为最终考核结果。考核结束后对考生表现情况给出反馈，进一步提升考生临床实践技能操作能力。

调查问卷：Mini-CEX 考核和 OSCE 考核结束后，对参与考核的60名实习学生，发放调查问卷，发放60份，回收60份，回收率100%。

Mini-CEX采用的评估表均为9分制，分为三个等级，1～3分视为不合格，4～6分视为合格，7～9分视为优秀。

OSCE采用的评分表总和为百分制，＜60分为不及格，60～79分为合格，80～100分为优秀。

调查问卷分为满意、一般、不满意三项内容，分别计算各项比例。

1.4 统计学分析

通过SPSS 17.0统计学软件对两个考核中的所有数据进行录入分析处理,测试的成绩以（±s）来显示其结果，入科前、出科的成绩比较用t检验，调查问卷结果用（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05，表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 Mini-CEX量表考核成绩

采用基于 Mini-CEX 评价量表在入科前和出科时考核，显示在医疗问诊、体格检查、沟通技能、临床诊断、人文关怀、组织效能和整体表现方面培训后成绩高于入科前成绩，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 Mini-CEX在实习学生的考核成绩比较（分，±s）

表1 Mini-CEX在实习学生的考核成绩比较（分，±s）

考核内容 人数 入科前成绩 出科成绩 t值 P值医疗问诊 60 3.80±0.91 6.90±0.78 20.035 ＜0.01体格检查 60 4.10±0.73 6.80±1.02 16.674 ＜0.01沟通技能 60 3.70±0.92 5.80±0.83 13.128 ＜0.01临床诊断 60 4.30±0.88 6.00±0.77 11.261 ＜0.01人文关怀 60 4.10±1.02 6.20±1.04 11.167 ＜0.01组织效能 60 4.90±0.84 5.70±0.68 5.734 ＜0.01整体表现 60 4.50±0.71 6.80±0.84 16.198 ＜0.01

2.2 OSCE考核成绩

结果显示，采用OSCE考核在入科前和出科的成绩，显示在口内技能操作、口外技能操作、病例分析、病史采集、体格检查、修复技能操作、整体成绩成绩出科时成绩高于入科前，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 OSCE在实习学生的考核成绩比较(分，±s )

表2 OSCE在实习学生的考核成绩比较(分，±s )

考核内容 人数 入科前成绩 出科成绩 t值 P值病史采集 60 5.30±0.95 7.20±1.08 10.232 ＜0.01体格检查 60 10.20±0.83 13.10±1.01 17.183 ＜0.01口内技能操作 60 38.70±0.98 45.70±0.93 40.133 ＜0.01口外技能操作 60 37.80±1.08 46.00±0.97 43.755 ＜0.01修复技能操作 60 37.10±1.01 45.20±1.05 43.065 ＜0.01病例分析 60 14.70±0.89 21.70±0.89 43.079 ＜0.01整体成绩 60 67.80±0.79 87.70±1.04 118.026 ＜0.01

2.3 问卷调查结果

结果显示，实习学生60名出科考核结束后立即发放调查问卷，发放60份，回收60份，回收率100%。考核方式、提高理论知识的学习、提高临床实践技能能力、提高人际沟通能力、提高观察处理问题能力、提高知识全面掌握能力、提高临床综合能力方面差异都具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 口腔专业实习学生的调查问卷结果 [例（%）]

3 讨论

为了遵循教育部《关于全国提高高等教育质量的若干意见》的要求，深化高等学校本科口腔医学专业教学改革，提高口腔医学人才培养质量，参照《口腔医学类教学质量国家标准》，在口腔专业实习学生中应用Mini-CEX及OSCE考核，以提高学生的实践能力、工作创新能力、分析和解决问题能力，培养合格的口腔医学人才[5]。

Mini-CEX考核自1998年起,在美国21所医院进行前导研究，于2001年完成修订并建议在临床教育中使用,此后陆续在英国、荷兰、澳大利亚等多个国家的医学院实施,均得到了满意的效果。Mini-CEX中国版是2010年修订的简体中文的Mini-CEX，保留了原来Mini-CEX的优点,更适合华人社会的临床技能评量。

OSCE模式是英国Dundee大学Harden 教授等于1975年提出的[5]，它并不是某种特定的考核方法，而是一种客观、有序、有组织的考核框架。在这个框架中，每一个教学机构和考核机构可以根据课程标准、教学大纲，加入相应的考核内容与考核方法，是当前公认且合理的临床考核与评价方法之一。它通过模拟临床场景对医学生临床能力进行测试，同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估方法[6-9]。

Mini-CEX及OSCE考核应用于口腔医学专业学生的日常实习考核中，取得了理想的成绩，Mini-CEX 提高了学生的日常实习中处理解决问题的能力，学生可以通过考核不断提高自身的临床实践技能。采用 OSCE 考核避免了科室自主考核的局限性。同时考核由口腔医学院统一组织，通过全面的项目设定及对考官的培训能更完善、更系统地对实习学生的临床能力进行评价，也避免了因私人关系而影响成绩评定的情况发生。

研究发现，通过Mini-CEX及OSCE考核，学生得分为医疗问诊（6.90±0.78）分、体格检查（6.80±1.02）分、临床诊断（6.00±0.77）分、整体表现（6.8±0.84）分，差异具有统计学意义（P＜0.01）；沟通技能（5.80±0.83）分、人文关怀（6.20±1.04）分、组织效能（5.70±0.68）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）分。OSCE 考核的结果为口内技能操作（45.70±0.93）分、口外技能操作（46.00±0.97）分、病例分析（21.70±0.89）分，差异具有统计学意义（P＜0.01）；病史采集（7.20±1.08）分、体格检查（13.10±1.01）分、修复技能操作（45.20±1.05）分、整体成绩（87.70±1.04）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

通过两种考试成绩的分析显示，出科考核的成绩明显高于入科前。统计调查问卷调查结果显示，多数实习学生对这两种考核模式很满意，只有极个别实习学生觉得效果不理想。OSCE 模式在提高学生处理问题能力、交流沟通能力、临床应急应变能力方面，完整模拟了临床诊治过程，较为全面地培养了医学生的临床思维、技能操作及医患沟通能力[10]。Mini-CEX主要包括病史采集、体格检查、医德医风、医患交流、临床诊断、治疗方案、整体评价等七种能力，基本涵盖了一名合格医师应具备的临床能力[11-12]。Mini-CEX考核应用临床真实的患者展开，弥补了OSCE考核教学中“模拟临床情景”带来的缺点，符合当代医学生培养所倡导的“临床医生”而非“离床医生”的诉求。Mini-CEX和OSCE两者互补，真正做到了“1+1＞2”的效果，使整个教学考核体系更加贴近临床诊疗。考核体系中融入医患沟通技巧、人文关怀、团队合作等理念，改变以往单纯的医学理论知识和实践技能的考察。这两种教学模式目前在临床实习教学阶段就开始接触将能够最大程度保证学生在未来考核过程中的客观性、公平性和稳定性。如何提高医学生综合临床能力一直是医学教育工作者亟待解决的问题，基于 OSCE 及 Mini-CEX 理念的口腔实习教学模式给我们提供了一条可借鉴、可复制的教学之路，可适用于其他临床学科值得推广应用。