追踪法与TRM管理模式预防非计划拔管的研究

气管插管非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）主要是指在未经医护人员同意患者私自将插管拔出，或是插管出现意外脱落[1]；作为一种护理意外事故与管理护理管理中的并发症，不仅会增加患者感染发生率，导致病情恶化，严重情况下还会对患者的生命安全造成严重威胁。而UEX的发生作为临床护理中的关键性指标之一，它不仅涉及到患者、医生、护士等有效预防UEX风险的识别能力与专业技能水平，同时也涉及到相关护理管理人员对于预防UEX各个环节的重视，因而在临床中做好预防UEX工作对提高护理质量，促进患者恢复健康有着积极作用；因而在本次研究中，将针对运用追踪法与医疗团队资源管理（team resource management，TRM）预防非计划拔管（UEX）展开讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2017年8月—2019年2月收治的100例气管插管患者作为本次临床研究对象，对照组患者男31例，女19例，年龄20～65岁，平均年龄（42.5±22.5）岁，给予常规护理；试验组男29例，女21例，年龄21～65岁，平均年龄（43.0±22.0）岁，给予追踪法与TRM管理模式。本次研究患者和家属均知情同意，经我院伦理委员会批准；两组性别、年龄等基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）参与研究患者均在住院期间留置管道；（2）年龄在20～65之间；（3）ASA分级为I或II级；（4）患者与家属均知情同意。排除标准：（1）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒或是人类免疫缺陷病毒感染者；（2）严重心脑血管、恶性肿瘤等患者；（3）肾功能不全者；（4）睡眠障碍者[2]。

1.3 方法

患者给予常规护理，试验组则给予追踪法与TRM管理模式；成立UEX质量护理管理小组，选择具有丰富经验及责任心的护理人员共18名。

追踪法：对临床中所使用的插管，将其依照厂家、型号、类型等方式进行分类，并将其相关资料记录于护理表中，然后测量其总长度，随后将其置入患者体内，再对其外露长度进行测量，并与之前测量数据进行对比，计算留置体内的插管长度；把留置体内长度与外露长度分别记录在分类贴上，并贴在外露段距留置点5 cm部位；在留置点3 cm位置再次标记，通过双标记的方式确保标记效果[3-4]。相关护理人员依照护理级别来巡视插管脱落情况，根据标记的长度观察插管固定情况，若发现松动或脱滑情况要及时给予处理对策；同时加强与患者及其家属之间的交流和沟通，并指导其自行观察插管情况的方法。

TRM管理模式：（1）在领导上每个护理人员都要充分发挥出自身的领导职能，在给予患者护理前要先建立个人档案，为医生下一步诊疗工作的开展提供依据；必要情况下可暂停，并对各项实践工作进行分析与检讨。（2）在支援上护理人员之间相互照应，并设定好共同频道，以便于相互支援。（3）在互助上坚持对事不对人，积极提出问题，在护理管理中若有问题要积极请求帮助，并协助他人开展工作。（4）在沟通上在护理交接过程中，要反复确认，并做好通报工作；同时对相关医护人员展开培训，使其掌握到沟通技巧，确保与患者、其它护理人员之间的良好沟通；从而有效避免UEX的发生。同时综合应用因果图、排列图、分层图、头脑风暴法、调查表、标杆分析法等管理方式[5-6]，并积极引进国内外先进的管理经验，对本次护理管理流程不断改进，使护理人员的管理意识与专业技能得到提升。

护理管理质量控制：培养相关护理人员规定操作的良好习惯，制作彩色标签，将其贴在患者床栏上，使流程图进一步性化，并对其关键流程进行标注，以提醒护理人员给予重点关注。然后将护理流程执行情况制作成册，以表格形式依次罗列出护理流程，然后对护理人员的执行情况进行抽查，并以红（未执行）、黄（执行但未达标）、绿（执行且达标）三色进行标注[7-8]，红、黄色表明护理人员需进一步加强护理管理质量，绿色则表明继续保持。

1.4 评判标准

对比两组患者经护理管理后；（1）UEX的发生情况。（20护理管理满意度自拟护理满意度调查表，其中包括护理管理方式、护理人员专业技能、护理人员态度、护理管理效果等方面，采用百分制，若分值在85分以上，则为非常满意；若分值在60～85分，则为满意；若分值在60分以下，则为不满意；总满意度＝非常满意率＋满意率[9]。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0进行数据处理，以%表示计数资料，采用χ2检验，若最终比较结果显示为P＜0.05，则说明数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的UEX的发生情况

所有患者均给予护理管理后，其中对照组患者发生UEX 16例（32.0%），试验组发生UEX 4例（8.0%）；计算结果：UEX发生率（χ2＝9.000，P＝0.000）。经两组数据对比，试验组患者UEX的发生率较之行常规护理的对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者的护理满意度

经两组数据分析（详见表1），试验组患者对护理管理的总满意度为96.0%，对照组为82.0%，试验组护理满意度与对照组相比更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者的护理满意度[例（%）]

3 讨论

机械通气作为临床治疗中的重要方式，在对患者的抢救与治疗工作中起着积极作用；但与之相应的则是对患者身体上造成的痛苦，UEX作为有创机械通气过程中常见的严重并发症之一，对于完全依赖机械通气患者而言，当其失去有效呼吸通道后，会容易发生窒息或呼吸暂停[10]；而对于可自主呼吸的患者而言，则会容易出现肺泡低通气、急性缺氧、循环骤停等症状，而这不仅导致了患者病情恶化，严重情况下还会对其生命安全造成威胁，使得临床死亡率不断提高。而导致这一并发症发生则存在着主客观多方面因素，首先与患者自身不良情绪、喉痉挛、年龄及意识状况等有着直接关系[11]；患者在行治疗中容易产生紧张、焦虑、悲观等负性情绪，虽然气管插管是在患者处于意识朦胧状态下展开，但随着麻醉药物消除，患者意识的恢复，其对于气管内置管无法忍受，容易出现恶心呕吐等症，且导管对其咽喉壁黏膜的刺激，会使其咽部疼痛、肿胀或是喉痉挛，因而易出现UEX。同时高龄患者情绪不稳定，缺乏适应性，且多伴有脑代谢相关疾病，谵妄是导致其自行拔管的主要原因。其次在在插管方式上，对患者抢救过程常常为争取时间多采用经口行气管插管，但这一方式不易固定，口腔护理困难，长时间张口患者不适，容易出现意外拔管。同时插管固定不当而托管导致UEX的发生占比达9.7～47.3%[12]。最后在医护方面，对患者进行气管插管过程中没有对患者采取适当有效的肢体约束，在其昏迷躁动、言语表达不清状况下易擅自拔管；在插管中没有持续使用镇静剂，使得患者既往自主呼吸生理模式容易与呼吸机抵抗，从而发生UEX。另一方面，医护人员在操作中没有妥善固定导管，对护士自身缺乏经验，巡视不及时，对于存在意外拔管风险没有及时采取应对措施；同时没有与患者和家属进行有效沟通，使其对全身插管认识不足，对所置导管缺乏自我保护意识，常会因患者在自我活动时导管意外脱落，进而诱发UEX。

有相关研究中表明，当患者发生UEX后再次进行重新置管时，其病死率的发生率高达25%。它不仅会延长患者的机械通气时间，并影响预后，长时间且频繁的置管下会对患者的组织造成损伤，进而提高了感染率[13]；在临床中若不能针对UEX展开有效的护理管理和恰当处置，甚至会导致医疗纠纷的发生。因此正对这一现象，只有进一步加强对UEX的护理管理，才能达到有效预防UEX发生，并确保患者生命安全的良好效果。追踪法的应用能有效避免在针对UEX的临床护理管理中因无参照物而导致护理工作模糊的不足，确保护理标记更加准确，且有助于护理人员对留置导管的是否滑脱情况进行判断，并帮助其结合患者临床表现及时对其展开有效补救措施，以免患者重新置管；同时还能提高患者及家属的重视，减少因患者因素而致使的UEX发生；并通过这一方式对导管实际置入患者体内长度进行推算，将其与规范数据对比，结合实际引流情况，进一步明确导管留置效果[14]。TRM管理模式作为一种提高安全医疗质量的方式，它是跨角色、跨部门的团队训练管理模式[15]，它的应用促进了临床团队合作的技巧与策略，通过在有效资源的约束下，充分利用系统的观点、方法及理论对护理环节中的工作进行有效管理，从而确保整个医疗或护理团队做好状况监测、沟通、互助等工作，进而对跨领域团队间的问题进行有效解决，从而减少不良事故的发生，为患者生命安全给予有效保障，并提高工作满意度。TRM的具体实施主要包括领导、支援、互助与沟通环节，让每个成员都能在团队中发挥领导指导，强调整个循环，对患者最新状况实现简报，以明确下一步诊疗工作；同时相互照应支援，通过沟通做好交接班，确保患者能够得到更全面的护理管理，有效降低UEX的发生。因而在本次研究中，试验组患者行追踪法与TRM管理后，其UEX的发生率明显低于行常规护理的对照组，且护理工作满意度大大提高，临床应用价值显著。

综上所述，应用追踪法与TRM管理对预防UEX的发生有着积极作用，它不仅能为临床护理不良事件的管理工作提供参考依据，还能为患者的生命安全提供有效保障，值得在临床中应用。