新医改前后陕西省老年慢性病患者家庭灾难性卫生支出及其不平等性研究

孙 彦 张先娇 薛秦香 高建民

1 西安广播电视大学理工教学部，西安，710061；2 陕西省人民医院科研处，西安，710068；3 西安交通大学公共卫生学院，西安，710061；4 西安交通大学公共政策与管理学院，西安，710061

全世界正在迅速进入老龄化社会，其中大部分老年人生活在发展中国家[1]。陕西省的人口老龄化与区域经济发展、社会保障制度完善和慢性病的流行相交织，同时迅速的老龄化也会对养老、医疗等方面的社会保障制度带来巨大压力[2-3]。灾难性卫生支出指家庭卫生支出超出家庭消费性支出的一定比例以至于威胁到一个家庭维持生计的经济能力，反映家庭卫生支出对家庭生活水平的影响[4-5]。本研究旨在分析新医改前后陕西省老年慢性病患者家庭灾难性卫生支出及其不平等状况的变化。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料源于2008年陕西省第四次国家卫生服务调查数据和2013年第五次国家卫生服务调查数据。2008年调查了陕西省44个县(区)的75个乡镇(街道)、150个村(社区)，实际调查样本量为5960户，城镇和农村分别为2721户和3239户。2013年调查32个县(区)、160个乡镇(街道)、320个村(社区)，共20200户，其中农村12700户，城镇7500户。根据受访家庭自报的是否有老人(60岁及以上)和家庭成员是否患有慢性病(高血压、糖尿病和肿瘤等)等情况，2008年老年慢性病患者家庭共计2003户，其中城市1064户，农村939户；2013年老年慢性病患者家庭共计6059户，其中城市2841户，农村3218户。

1.2 研究方法

1.2.1 灾难性卫生支出测量。根据WHO标准，1年内家庭卫生支出超过家庭非生计支出的40%及以上即认为该家庭发生了灾难性卫生支出[4-5]。灾难性卫生支出的影响因素按照有关文献研究可划分为健康因素、家庭因素和社区因素[6-7]。健康因素包括家庭成员两周患病情况、1年内住院服务利用情况和户主健康状况等；家庭因素包括户主人口学特征、家庭经济水平和家庭规模等；社区因素包括离最近医疗点的距离和居住地区。

1.2.2 集中指数。集中指数通常被视为用来测量与经济水平相关的不平等的标准方法[5]。假设灾难性卫生支出在不同经济水平家庭间均匀分布，则集中指数为0；假设经济水平较好的家庭更容易发生灾难性卫生支出，则集中指数为正值；反之则为负值，其公式为：

(1)

其中，cov表示协方差，yi表示该家庭是否发生灾难性卫生支出(1-是，0-否)，μ是其该类家庭灾难性卫生支出发生平均概率；Ri表示按经济水平排序后第i个家庭在所有该类家庭中的排序，其中Ri=i/N，i=1为经济水平最低的家庭，i=N为经济水平最高的家庭。在计算家庭经济水平即人均消费性支出时，规模经济和家庭人口构成对家庭规模进行如下调整[8]：

AE=(A+αK)θ

(2)

公式中，AE表示调整的家庭内常住人口数；A表示成年人数，K表示未成年人数，α是调整系数，本文根据发展中国家水平取值0.3。θ表示规模经济指数，根据发展中国家水平取值0.75。

1.3 统计学方法

采用构成比对样本家庭进行统计描述和分析，利用Stata 13.0计算集中指数，建立Probit模型分析灾难性卫生支出的影响因素。

2 结果

2.1 样本的人口学信息

调查家庭中，2008年陕西省城市和农村老年慢性病患者家庭的年人均消费支出分别为5291元和2462元，2013年分别为6786元和3808元；2008年城市和农村患者家庭的户主健康自评得分为70.05和69.81，2013年为72.42和71.28；2008年城市和农村患者家庭距离最近医疗点时间为9.77小时和20.96小时，2013年为10.84小时和17.28小时；与2013年相比，2008年城市和农村患者家庭男性户主比例(57.38%和 73.80%)更高，两周门诊率(33.27%和43.45%)和1年住院率(12.31%和11.61%)更低。2008-2013年，老年慢性病患者家庭的家庭规模在逐渐变小。

2.2 灾难性卫生支出及其不平等

经测算，2008年陕西老年慢性病患者家庭灾难性卫生支出发生率，城镇和农村分别为16.17%和31.44%，2013年患者家庭灾难性卫生支出发生率城镇和农村分别为29.00%和27.00%； 2008-2013年，城镇患者家庭灾难性卫生支出发生率大幅度增加，农村家庭灾难性卫生支出发生率小幅下降。

分别计算2008年和2013年陕西省城市和农村老年慢性病家庭灾难性卫生支出发生率的集中指数以测量灾难性卫生支出的不平等性。2013年，城市和农村患者家庭灾难性卫生支出的集中指数的绝对值较2008年更大，显示其不平等程度在逐渐加深。见表1。

表1 陕西省城市和农村老年慢性病患者家庭灾难性卫生支出及其不平等性

2.3 灾难性卫生支出的影响因素

利用Probit回归模型分析2008年和2013年老年慢性病患者家庭灾难性卫生支出的影响因素。①2008年和2013年，随着家庭经济水平的提高，老年慢性病家庭发生灾难性卫生支出的概率会显著降低；与2008年相比，城市家庭2013年经济水平的提高显示出更大的保护作用。②随着户主健康水平的提高，患者家庭灾难性卫生支出发生率显著降低，且在农村表现出更大的保护作用。③然而，非常明显的是2013年两周内门诊率和1年内住院率对患者家庭的灾难性卫生支出概率产生显著影响，而2008年两周门诊率不会显著增加患者家庭的灾难性卫生支出风险。④随着家庭规模的扩大，患者家庭灾难性卫生支出发生率显著降低，且在2013年表现出更大的保护作用。见表2。

表2 陕西省城市和农村老年慢性病患者家庭灾难性卫生支出影响因素

注：※表示对照组；户主健康为健康自评得分(0-100)，可及性为到最近医疗点所花费的时间，均进行对数转换；dF/dx表示因素的偏回归系数，Std. Err.表示偏回归系数的标准差；*P<0.1，**P<0.05,***P<0.01。

3 讨论

3.1 城市和农村均有灾难性卫生支出发生

构建卫生体系的基本作用不仅是提高居民健康水平，还在于保护大部分的家庭免于疾病相关的灾难性支出[4]。2008-2013年，我国的基本医疗保险基本已经实现全覆盖，但是仍有相当一部分的家庭面临着沉重的疾病经济负担[5-6]。结果显示，2008年老年慢性病患者家庭灾难性卫生支出发生率城镇和农村分别为16.17%和31.44%，2013年分别为29.00%和27.00%。农村家庭的灾难性卫生支出发生率出现了下降，而城市家庭的灾难性卫生支出发生率却在升高。①灾难性卫生支出的发生很大程度依赖于卫生服务利用率的提高[9]。2008年城市和农村老年慢性病患者家庭两周门诊概率分别为33.27%和43.45%，1年内住院概率分别为12.31%和11.61%。2013年二者的两周门诊概率分别为57.69%和46.46%，1年住院概率分别为19.15%和15.94%，城市较农村出现更大幅增长，表明城市老年慢性病患者家庭卫生服务利用率的快速增加必然导致家庭医疗卫生费用支出快速增长，从而导致家庭灾难性卫生支出的发生。②医疗保险全覆盖之后，城市居民更有可能到卫生费用较高的二级和三级医院就诊，由此增加家庭的卫生支出，导致更多的灾难性卫生支出。陕西省新医改政策中主要实施的药品“零差率”政策更多地影响农村的卫生室，因此农村居民更有可能从新医改中受益，导致灾难性卫生支出发生率降低。③新医改之后，新农合逐步扩大对慢性病的覆盖和补贴范围，然而城镇职工和城镇居民医疗保险却并未发生太大变化，因此出现了城市和农村相反的结果[5]。

3.2 灾难性卫生支出发生的不平等性

不管何种经济水平的家庭，一旦卫生支出超出家庭非生计支出的阈值，该家庭就会被认为发生了灾难性卫生支出，意味着医疗支出已成为该家庭支出中的重要组成部分。结果显示，与2008年相比，2013年陕西省农村老年慢性病患者家庭灾难性卫生支出发生率降低，而城市却出现了增长；2013年城市和农村家庭灾难性卫生支出集中指数绝对值均大于2008年，表明新医改之后，家庭灾难性卫生支出的不平等性在加深。浙江和甘肃两省的情况表明，新医改降低了经济水平较低家庭的医疗费用，但对经济水平较高家庭影响不大[9]。然而，我们发现陕西省城市和农村老年慢性病灾难性卫生支出的不平等性均在增加，表明新医改中政府资金的使用效率不很高，并没有能有效缓解老年慢性病患者家庭“看病贵”的问题。因此，下一步卫生政策的调整应重点关注弱势家庭，提高以老年慢性病患者家庭为代表的弱势家庭抗风险的能力。