老挝卫生系统现况及其对中老卫生合作的启示

祝雯珺 朱 思 钱稳吉 黄葭燕

复旦大学公共卫生学院，国家卫健委卫生技术评估重点实验室，上海，200032

“一带一路”是现阶段我国与东南亚国家互利合作的主要框架，而卫生合作则是提高“一带一路”民心相通度的重要基石[1]，也是促进我国和沿线国家经济社会发展的重要保障。老挝是“一带一路”沿线的重要国家，中老之间的卫生合作也是双方深化合作的一个重要方面。因此，对老挝卫生体系进行研究，了解其健康优先领域有其必要性。本研究从老挝国民健康状况和卫生系统现状、国际组织在老挝开展的卫生相关工作、中老现有卫生合作等方面分析老挝卫生体系的基本情况和合作需求，为“一带一路”中老卫生合作提供参考。

1 资料来源与方法

2007年，世界卫生组织发布了WHO卫生系统模块框架(WHO Building Blocks Framework)，旨在促进各国对卫生系统组成成分的共同理解[2]。该框架包括6个核心组成成分：领导与治理、卫生筹资、卫生服务、卫生人力、卫生信息与研究、医疗产品与技术。本研究将从前4个方面对老挝卫生系统进行分析。

本研究使用数据均为统计数据。可持续发展目标卫生相关指标来源于美国华盛顿大学卫生计量与评估研究所(IHME)。老挝卫生系统相关数据来源于《Lao PDR Health System Review》、2005-2017年《世界卫生统计年鉴》、老挝国家统计局2001-2017年《老挝统计年鉴》、《Financing Global Health 2016》、联合国统计司、世界银行。同一数据源以最新年份的数据为准。国际组织卫生相关工作以及中老现有卫生合作资料主要来源于相关网站和关键知情人访谈。

2 结果

2.1 老挝国民健康状况

WHO推荐以孕产妇死亡率、婴儿死亡率和期望寿命衡量一个国家人民的健康水平。老挝的孕产妇死亡率和婴儿死亡率均呈下降趋势(图1)。2014年老挝居民期望寿命为68岁。三者均接近老挝卫生发展规划中2020年的目标值160/10万，30‰和73岁[3-4]。

妇幼健康方面，老挝熟练卫生工作者辅助的分娩率呈上升趋势，但与其2020年的目标值80%还有较大差距。2016年目标人群中8种疫苗覆盖率和5岁以下儿童死亡率分别为81.2%和58.2‰，接近其2020年的目标值(图2)。

图1 2000-2015年老挝国民健康水平

注：数据来源于美国华盛顿大学IHME和老挝统计年鉴。

图2 2000-2016年老挝妇幼健康情况

注：数据来源于美国华盛顿大学IHME。

传染病防控方面，老挝的结核病发病率呈下降趋势，从2000年的330/10万降至2015年的182/10万，但疟疾发病率却呈上升趋势，从2009年的8.07‰上升至2015年的20.9‰。艾滋病发病率2016年为0.02%。总体而言，老挝的传染病防控能力仍有待加强。

2.2 老挝卫生系统现状

2.2.1 领导与治理。在中央层面，老挝卫生部负责管理全国卫生服务，制定国家卫生规划，下设万象健康科学大学和国家公共卫生研究所。在省级和区级层面，分别由省卫生厅和区卫生局负责卫生相关事务，并接受上级卫生部门技术指导和监督。社区卫生服务中心则是基层卫生机构，提供初级卫生保健服务，并对农村卫生志愿者进行监督。农村卫生志愿者的主要职责为提供基本的医疗和护理服务，老挝卫生发展规划中提出要提高政府的执行力，并确保每个村庄都有1位农村卫生志愿者[4]。

2.2.2 卫生筹资与医疗保障。近年来，老挝卫生投入明显不足甚至出现下降趋势，2012年其卫生总费用占GDP的比重仅为1.9%(WHO推荐值为5%)，外部卫生投入占卫生总费用的比重则高达近1/3(同年中国为0.1%[5])，见图3。2008年其私人卫生支出占卫生总费用的比重更是高达80%，见图4。为此老挝政府在其长期规划中将增加政府对基本卫生服务的投入，完善筹资机制作为发展重点[5]。医疗保障方面，2016年老挝社会医疗保险覆盖率仅为39%[6]，距其2020年的目标值80%还有较大差距[4]。

图3 1998-2012年老挝卫生总费用占GDP的比例和外部卫生投入占卫生总费用的比例

注：2010年数据缺失，以2011年数据替代。数据来源于世界卫生统计年鉴。

图4 1998-2012年老挝卫生总费用构成

注：2010年数据缺失，以2011年数据替代。数据来源于世界卫生统计年鉴。

2.2.3 卫生服务提供。近年来，老挝的年住院人次数和平均住院日均呈下降趋势，见图5，表明老挝的医疗服务能力呈下降趋势。对此老挝卫生规划提出要以提高医院自主性等手段来提高医院的服务能力[4]。传统医学在老挝应用也较为广泛，为此卫生部制定了支持传统医学与西医结合的政策，但其传统药品的注册仍不完善，传统药品安全使用的准则尚未制定。

2.2.4 卫生设施和卫生人力。2017年，老挝医疗机构中仅90%能够接收孕妇分娩[7]；老挝有私人诊所1050家。近年来，老挝医院的总数没有发生明显变化，但地区级医院在数量上呈下降趋势，区级医院则略有增加，社区卫生服务中心和私人诊所的数量则大幅增加(表1)，这在一定程度上表明，政府对卫生领域的参与和投入在减少。卫生人力资源方面，老挝每千人口资源配置量呈上升趋势(图6)。第三届全球卫生人力资源论坛将每万人口卫生技术人员数划分为3个水平：22.8，34.5和59.4[8]。按此标准，老挝卫生人员仍然较短缺。

图5 老挝2000-2016年住院患者人数与平均住院日

注：2008年数据缺失，以2009年数据替代。数据来源于老挝统计年鉴。

表1 2004-2017年老挝各类卫生机构数

注：数据来源于各年度老挝统计年鉴；2004-2017年复合增长率=(2017年数据/2004年数据)^1/13-1。

图6 老挝2000-2017年每千人口资源量

注：2004、2010年数据缺失，2004年数据以2005年数据替代。数据来源于各年度老挝统计年鉴。

2.3 国际组织在老挝开展的卫生相关工作

国际组织开展各具特色的工作以支持老挝卫生体系的发展。世界卫生组织主要为老挝提供技术支持，包括为老挝国家卫生政策和规划提供建议，协助其建立供应体系以及卫生信息系统等。联合国儿童基金会则关注老挝儿童的健康权益，主要工作包括推出了全面的母婴和儿童保健包和儿童疾病整合管理项目。联合国人口基金主要组织和参与生殖健康与计划生育、安全受孕与分娩和性别平等等领域的项目。全球基金则是老挝在防治艾滋病、结核病和疟疾方面最大的捐助者。

2.4 中老现有卫生合作机制

中国与老挝的卫生合作包括多边和双边两种。多边合作机制包括东盟框架下合作机制和澜湄流域合作机制。前者有中国-东盟(10+1)卫生部长会议、中日韩-东盟(10+3)卫生部长会议等。后者有大湄公河次区域合作机制和澜湄合作机制等。这两个机制均主要关注边境传染病防控问题。这与我国西南边境地区新老传染病跨境传播问题较为突出有关[9]。双边合作方面，中国与老挝于2006年签订《中华人民共和国卫生部与老挝人民民主共和国卫生部卫生合作谅解备忘录》，之后在2013年和2017年分别续签，合作主题包括传染病防控、人力资源和技术培训、卫生体系改革等，其中传染病防控主要关注艾滋病、登革热、疟疾和鼠疫等疾病。

3 讨论

3.1老挝医疗保险覆盖率低，卫生投入严重不足

近年来老挝的医疗服务量呈下降趋势，这说明老挝国民的健康需要并没有转化为健康需求，即居民“看不起病”。这一方面是由于老挝居民人均收入较低[10]，另一方面，更主要的原因是老挝社会医疗保险覆盖率较低。医疗保险覆盖率是一个国家卫生筹资公平性的重要体现[11]，缺乏医保意味着老挝居民缺乏疾病风险保护，由此进一步导致卫生服务低利用，健康水平下降的恶性循环。此外，老挝社会医疗保险还存在碎片化管理、私人雇主认为公立医疗机构提供的服务较差而退出保险计划等问题[12]。

卫生投入严重不足是导致老挝国内医疗保险覆盖率低的主要原因，同时也影响了老挝公共卫生能力的提升。一方面，近年来老挝的传染病防控能力并没有得到很大的提升，另一方面，慢性非传染性疾病也给老挝的公共卫生体系带来越来越大的压力[13]。因此老挝的卫生筹资不仅面临开源的问题，还需解决合理分配的挑战。

3.2 老挝政府卫生参与不足，卫生人力资源稀缺

从老挝医疗卫生机构数量的变化趋势可以看出，老挝政府对卫生领域的参与和投入在减少。而这点同样体现在卫生人力供给上，老挝卫生人力缺乏的主要原因包括政府投入不足进而导致无法提供足够的岗位[14]，由于缺乏激励措施导致卫生人员大量外流等[15]。此外，卫生人力在城乡、地区、各级医疗机构之间分布不均，卫生人员能力不足亦影响老挝卫生人力的开发[14-16]。充足且高质量的卫生人力是卫生系统有效运行的基础，卫生人力资源的缺乏将直接影响老挝国民的健康水平和医疗卫生机构的能力。

3.3 帮助老挝建立完善的卫生体系是中老卫生合作的重要目标

从前文的分析可知，老挝卫生系统对外部援助的依赖程度较高。但随着老挝经济的发展，国际组织将会转移重心，逐步从老挝撤资[6]，老挝卫生体系未来可能面临无法正常运转的风险。因此在卫生合作领域，中方不仅应对老挝进行资金援助，还应致力于帮助老挝建立较为独立的卫生体系。为实现这一目标，中方的主要手段包括技术援助、人力资源培训和机制构建。技术援助方面，针对老挝医疗卫生服务能力较弱的现状，中方可以采取派遣援外医疗队，援建医院，鼓励国内医疗机构进行对口帮扶等措施。针对老挝传染病防控体系尚不成熟的情况，中方可推广本国在疟疾等热带病防控方面的经验[17]。人力资源培训方面，中方可以采取举办培训班等多种形式帮助老挝提升卫生人员的综合素质。机制构建方面，中方应充分利用现有机制。对于那些已建立但没有有效运作的卫生合作机制，中方可以适当给予资金投入，并承担起日常运作和管理的职责。