镇江市家庭医生签约服务现况分析

李 康 陈 浩

江苏大学管理学院，镇江，212013

建立分级诊疗模式，开展家庭医生签约服务，是新医改提出的我国医疗卫生服务体系改革的重要方向，也是维护人民群众健康的重要途径，党的十九大报告更是把社区家庭医生签约服务制度作为深化基层医疗卫生服务体系改革和推进健康中国战略在社区实施的重要内容。自2011年起，镇江市着力推进以签约服务为核心的社区卫生服务制度改革，先后启动了“3+X”家庭健康责任团队服务，社区医疗卫生服务网格化管理(2012年)，城乡开展个性化签约服务工作(2014年)和社区卫生服务信息化建设(2015年)等改革[1]，初步建立了一套面向社区居民的医疗服务与健康管理体系。本文通过分析镇江市卫生主管部门公布的基层卫生相关数据，同时对镇江市部分社区卫生服务中心进行实地访谈，调查近年来镇江市家庭医生签约服务的实施状况及其效果，侧重探查家庭医生签约服务中暴露出来的问题，探讨进一步完善家庭医生签约服务的对策。

1 镇江市家庭医生签约服务的实施状况及效果

1.1 签约居民数量及签约率

图1显示，2012-2017年镇江市家庭医生签约率分别为77.36%、77.56%、78.11%、80.18%、82.31%和55.12%。其中，2012-2016年一直以基本公共卫生服务签约为主，签约人数持续增加，签约率也逐年上升。而2017年签约率却呈现急剧下降态势，主要原因是镇江市开始推广需付费参与的个性化签约，规定签约服务中居民个人需缴纳每年20元签约服务费，医保支付20元，但政府财政不提供补贴。虽然居民个人绝对缴费额并不高，但一般人群为健康付费的意识普遍薄弱，个人签约率相较于前几年明显下降，却更加真实地反映出目前镇江市家庭医生签约服务的参与程度。因此，需加大对居民健康意识宣传力度，创新个性化签约服务，增强签约吸引力。

图1 镇江市常住人口签约人数及签约率

1.2 全科医生及健康责任团队现况

镇江市家庭医生签约服务主要采取“3+X”健康责任团队模式，团队由全科医生、家庭医生和社区护理人员构成，利用团队优势，为居民提供签约服务。2012-2016年镇江市组建的家庭健康责任服务团队数呈现稳步增长的趋势。2017年，为提升家庭医生签约服务的质量，镇江市对健康责任服务团队数量进行了适当缩减，更加注重服务团队的精细化管理(图2)。目前镇江市现有的家庭医生服务队伍和全科医生数量虽然能基本满足社区居民医疗需求，但按照每万名居民至少应配备2-3名家庭医生的国际标准[2],未来仍需加大家庭医生队伍的建设力度。

图2 镇江市全科医生数量及服务团队数量

1.3 基层医疗卫生机构就诊率及医疗费用变化情况

伴随着社区家庭医生签约服务制度的快速推进，基层社区医疗机构的作用不断提升。2011-2016年，镇江市区医保慢性病患者药品均费总体呈现不断下降趋势(图3)，而基层医疗机构的急诊患者占比已提高到55%以上，社区医疗机构的门诊均次费用平均比三级医院低50%以上，这有利于缓解大中型医院的门急诊压力，一定程度上促进了分级诊疗体系的发展。但总体而言，为了更好地发挥社区卫生服务机构在提升居民首诊比例、慢病管理效率以及医疗费用控制方面的作用，家庭医生签约服务仍要进一步改革和优化。

图3 镇江市区医保慢性病患者药品均费

2 存在的问题

2.1 签约服务的有效利用率不高

镇江市的职工医疗保险制度起步早，覆盖率和保障水平相对较高。调查中发现，目前家庭医生签约服务的参与对象主要是各类患有重慢病的重点人群以及报销水平低的基本医保人群，而一般健康人群和职工医保家庭人口对签约服务的参与需求意愿低。此外，一些受访对象的观念未得到有效改变，健康付费意识薄弱，对签约服务的认知度不高，加之部分社区个性化签约服务范围狭窄、吸引力不足，导致家庭医生签约服务推广中流于形式，造成了“签而不约”、“签而少约”等不合理现象。

2.2 家庭医生人才匮乏

虽然目前镇江市全科医生的总体数量能够满足组建家庭医生服务团队的基本配备需求，但家庭医生人才队伍建设仍存在显著的瓶颈和短板。①相较于大医院，家庭医生队伍的人才结构差距较大，受收入和发展环境等因素影响，高层次医生往往不愿意下沉基层医疗机构、不愿参与家庭医生服务，导致家庭医生的学历、职称等普遍偏低，服务团队成员的稳定性差，容易流失。②缺乏针对家庭医生的规范化培训体系，多数从事签约服务的全科医生一般都是由专科医生转岗培训而来，而真正符合家庭签约服务要求的全科医生数量较少，导致其诊疗服务能力和水平难以满足社区居民多样化、个性化的健康需求。③部分家庭医生缺乏沟通意识和能力，在对家庭签约病人的服务主动性、服务方式和情感沟通能力等方面有待加强，而这对居民签约满意度及续约的积极性构成显著影响[3]。

2.3 签约服务相关配套政策不完善

①目前基层医疗卫生机构与大中型医院之间的定位尚不清晰，利益相关主体间存在一定的博弈关系，未能形成明确的分级诊疗体系。②签约服务制度与医疗保险支付制度的衔接方面有待进一步完善，目前镇江市家庭医生签约服务的医保补偿主要支付给社区卫生服务中心，而并不直接支付给家庭医生团队，导致家庭医生在服务中缺乏对医保环节的重视，削弱了签约服务制度对医保控费的作用效应。③基层医疗机构与上级医院在基本药物使用范围和标准方面也缺乏有效衔接，因而难以满足家庭签约对象的用药保障和诊疗需求。

2.4 家庭医生激励机制不健全

一直以来，镇江市家庭医生签约服务以免费基本公卫服务为主，政府基卫经费投入是签约服务的主要经费来源，但总体投入水平偏低。虽然从2017年开始，镇江市增加了个性化签约服务内容，明确家庭医生可获得40元/人的签约服务费，其中签约居民个人缴纳20元，医保承担20元，但总体家庭医生签约服务价格仍然较低，尚未建立健全对家庭医生的科学绩效考核体系，报酬水平与其劳务付出未能有效挂钩，劳务价值得不到充分体现，在一定程度上影响了家庭医生开展签约服务的积极性。此外，镇江市为了吸引更多的辖区居民签约，要求社区卫生机构采取让利式签约，升级一些签约服务项目标准，同时降低部分服务费用价格，而相应的补偿机制却未能跟上，导致社区卫生机构的服务成本增加，家庭医生的工作量和工作强度也显著增加，但收入水平却未同步增长，挫伤了家庭医生的积极性[4]。

3 对策建议

3.1 进一步明确家庭医生签约服务制度的功能定位

基于健康中国战略，家庭医生签约服务制度功能定位为构筑系统化国民健康保障的基础性环节，使之成为实施分级诊疗制度和增强基层卫生机构服务能力的重要载体[5]。因此，需高度重视和发挥家庭医生签约服务的健康“守门人”和分级诊疗入口的核心作用。镇江市应结合本地区基层卫生资源配置及服务能力情况，积极稳妥地推进家庭医生签约服务制度。要科学制定签约服务的发展目标，在保证签约量和覆盖面稳步增长的基础上，注重签约服务的质量和效果，区别重点人群和一般人群，优化签约服务项目，规范服务内容，提高服务质量水平。

3.2 增强居民参与签约服务的吸引力

①加大家庭医生签约服务制度的宣传力度，在城乡社区广泛开展健康管理主题宣传，增强民众健康意识，引导社区居民正确认识、理解家庭医生签约服务的价值与实惠性，提高居民对签约服务的关注度。②推动家庭医生签约服务模式体系的改革创新，探索优化签约服务的内容与服务流程设计，积极探索面向居民的长效化健康管理，尤其要关注居家养老、慢病护理、重点人群等方面的家庭健康管理，突出个性化服务价值，使其具有不可替代性，吸引居民参与签约服务。③积极应用“互联网+”、移动通讯设施、物联网等信息技术，探索建设“智慧家庭医生平台”网络，提高居民的参与度及医患之间的互动性[6]。④注重与签约居民的持续互动与沟通，定期开展居民签约服务效果和满意度调查，评估签约服务绩效水平，及时排查解决发现的问题，不断提高签约对象的服务获得感和满意度。

3.3 加大家庭医生队伍建设力度

要着力提升家庭医生队伍的结构层次及服务能力水平。①采取“订单式”全科医生培养模式，与高校合作，定向招生、定向就业，确定全科医生培养数量和规格，规定毕业后在基层从事全科专业的最低服务年限，提高基层医务人员的稳定性，完善基层医疗人才队伍结构，从根本上解决基层全科人才的匮乏问题[7]。②要加强全科医生的培养和培训力度，通过全科医生规范化培训、进修及继续教育等方式，提高其服务能力和服务水平，满足居民多层次、多样化的医疗服务需求。还应探索建立针对家庭医生的服务规范化培训体系，提高家庭医生的沟通技巧，增强其健康管理综合思维能力。

3.4 完善家庭医生签约服务相关配套政策

①做好基层医疗服务价格与公立医院价格综合改革的政策衔接，构筑社区签约公共服务的政府补偿体系，适当提高社区基本公卫的财政补助标准；物价部门要根据辖区签约服务包内容及签约居民结构，制定出合理的家庭医生个性化签约服务项目的指导价格，并建立动态调整机制。②做好签约服务制度与医保支付方式之间的衔接工作，医保报销政策向基层倾斜，并通过打包支付的方式将签约居民的医保基金包干给家庭医生团队，发挥家庭医生在居民健康和医保控费中的双重作用[8]。③对基层医疗机构与大中型医院在医疗服务体系中的职能分工进行清晰定位，解决好彼此间的利益冲突问题。加快推进分级诊疗体系的建设，促进上级医院与社区卫生机构之间实施双向转诊和构筑医联体的改革，实现互利共赢。解决基层医疗机构在医疗服务能力不足、基本药物使用受限等方面的问题，更好地满足社区签约对象的医疗需求。

3.5 健全家庭医生签约服务激励机制

提高家庭医生的经济待遇是推进签约服务制度的重要环节。①建立健全体现家庭医生劳务价值特点的绩效考核体系，完善家庭医生收入分配机制，在基本工资、绩效工资的基础上适当增加签约服务费，签约服务费的增加应与签约对象的健康管理效果、医保费用控制情况等因素挂钩[9]，使家庭医生通过提供优质签约服务等途径，合理提高收入水平，调动其开展签约服务的积极性。②完善基层医疗机构绩效工资总量调控机制，基层医疗卫生机构收支结余部分可按适当比例提取作为医务人员奖金和福利。③针对财政补偿不足问题，可以尝试探索与商业保险的合作模式，解决签约服务费不足的问题，提高家庭医生的收入水平，使其劳务价值得到充分体现。