黑龙江省城市老年人卫生服务利用状况及其影响因素

郭 斌 程怀志 张文雯 刘艳瑞 王彩霞 刘春娇 黄豆豆

1 哈尔滨医科大学大庆校区，大庆，163319；2 北京第二外国语学院关工委，北京，100024

目前世界上所有发达国家和部分发展中国家都相继进入了老龄化社会, 中国于1999年步入老龄化行列，并以年均3%的速度增长，在全世界增长率最高。截至2017年底，中国60岁及以上人口达到2.41亿，占总人口的17.3%，其中65岁及以上人口1.58亿，占总人口11.4%[1]，中国是世界上老年人口最多的国家。人口老龄化带来了诸多挑战，其中包括老年人医疗服务需求的挑战。国内外资料表明，人口老龄化是影响医疗服务需求和医疗费用的重要因素[2-3]。在健康中国化的背景下，本文利用第五次国家卫生服务调查数据，分析黑龙江省城市老年人卫生服务利用及其影响因素，为有关方面制定卫生政策提供理论依据与数据支持。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

资料来源于第五次国家卫生服务调查数据中的黑龙江省数据，选取资料中的60岁以上城市老年人为研究对象。

1.2 调查内容

基本情况：性别、年龄、文化程度、就业与否、婚姻状况、参加基本医疗保险情况、是否为低保户以及是否为低收入人群等。

相关指标：包括卫生服务需要与利用，卫生服务需要指标，即两周患病情况和慢性病患病情况；卫生服务利用指标，即两周就诊率和年住院率。

1.3 统计学方法

数据的录用采用Epidata3.0软件，并用Excel、Spss19.0等软件进行数据统计分析。描述性统计方法：率、比、统计假设检验与Logistic回归。如无特殊说明，所有P值均表示双侧概率，检验水准α定位0.05。

2 结果

2.1 城市老年人基本情况

调查的634名老年人中，男性296人(46.7%)，女性338人(53.3%)。年龄最小者60岁，年龄最大者93岁，平均年龄68.37±6.860岁；60-65岁285人(45.0%)，66-70岁133人(21.0%)，71-75岁116人(18.3%)，76-80岁56人(8.8%)，81-93岁44人(6.9%)。有配偶的老年人532人(83.9%)，无配偶的老年人102人(16.1%)。文化程度以初中及以下为主，其中没上过学79人(12.5%)，小学155人(24.4%)，初中253人(39.9%)，高中及以上147人(23.2%)，老年人整体文化程度较低。就业情况，在业40人(6.3%)，离退休446人(70.3%)，无业148人(23.3%)。医疗保障覆盖情况，城镇职工基本医疗保险369人(58.2%)，城镇居民基本医疗保险121人(19.1%)，新型农村合作医疗66人(10.4%)，71人无任何医疗保险。主要经济来源，18人值缺失，有效值616人，自己或配偶有经济来源的540人(87.7%)，依靠子女的66人(10.7%)，依靠社会救济或其他的10人(1.6%)。调查近6个月内，长期卧床、有人帮助才能坐起35人(5.7%)，没人帮助不能行走16人(2.6%)，没人帮助不能独自出门上街30人(4.9%)，行走自如535人(86.9%)，缺失值18人。

2.2 卫生服务的可及性

到最近医疗机构就诊的距离见图1。能够在10分钟内，包括步行以及使用交通工具，到最近的医疗机构506人(79.8%)。

图1 家庭所在地与最近的医疗机构之间距离

2.3 城市老年人卫生服务需求

2.3.1 老年人两周患病情况。两周患病人数306人，两周患病率48.3%。两周内所患疾病排名前3位的依次是高血压(153人，占50.0%)，糖尿病(46人，占15.0%)，急性鼻咽炎(普通感冒，21人，占6.9%)。两周内所患疾病发生时间，两周内新发病患者32人(10.5%)，急性病两周前开始发病患者7人(2.3%)，慢性病持续到两周内267人(87.3%)。

2.3.2 老年人慢性病患病情况。634人中患有慢性病者359人(56.6%)。慢性病中，以高血压和糖尿病居多，其中264人患有高血压，77人患有糖尿病，183人患有其他慢性病；20人患有3种及以上慢性病，73位高血压患者患有其他慢性病，25位高血压患者患有糖尿病。

2.4 城市老年人卫生服务利用

2.4.1 老年人两周就诊率情况。两周就诊人数57人(9.0%)，未就诊249人，其中155人是两周前就医，遵医嘱持续治疗中；实际未就诊94人(30.7%)。两周内患病未就诊的原因主要是两周前已就医持续治疗中和自感病轻，其中自感病轻者占21.3%。就诊医疗机构主要以综合医院为主(131人，42.8%)；其次为诊所(101人，33.0%)；社区卫生服务中心/站(65人，21.2%)。

2.4.2 老年人年住院率情况。调查近1年内有77位老年人住院，年住院率12.1%；需要住院而未住院者24人，未住院率23.8%。需要住院而未住院的原因主要是经济困难、没必要和其他，其中经济困难者占54.2%，认为没有必要者占16.7%。

2.4.3 城市老年人卫生服务利用多因素分析。将是否选择利用卫生服务(两周内是否就诊)视为因变量，即就诊1，未就诊=0，以可能影响城市老年人卫生服务利用的因素，如性别、年龄、婚姻状况、文化程度、是否患有慢性病等，视为自变量。人口学中认定，60-69岁为低龄老年人口，70-79岁为中龄老年人口，80岁以上为高龄老年人口，故将老年人划分为3个年龄段进行分析。经χ2检验，年龄和是否患有慢性病在两周就诊率上存在显著差异(χ2=5.016，4.775，P<0.1)。经单因素分析后，将有统计学意义的自变量进行二项分类Logistic逐步回归分析，结果显示，年龄和是否患有慢性病是两周就诊率的影响因素，见表1。

表1 城市老年人两周就诊率影响因素Logistic回归分析

注：*表示P≤0.05。

高龄老年人两周就诊率相比低龄老年人为0.654，意味着低龄老年人卫生服务利用明显高于高龄老年人，年龄越大卫生服务利用越少。无慢性病老年人两周就诊率相比患有慢性病老年人为0.557，意味着患有慢性病的老年人卫生服务利用明显高于无慢性病老年人。

3 讨论

3.1 老年人应就诊未就诊率偏高，健康意识薄弱

黑龙江省城市老年人两周内应就诊未就诊的比例30.7%，远高于全国城市平均水平14.5%[4]，其中21.3%的人因自感病轻而未就诊。由于卫生服务具有较强的专业性与技术性，一般人难以根据个人经验或感受来判断是否应该及时就诊，且调查发现城市老年人文化水平不高，以初中及以下为主，难以自我判断是否应该就诊，与其他学者研究结果一致[5]。一般而言，文化程度越高的老年人越易于学习疾病相关知识和保健知识[6]。由于老年人的文化水平较低，故其理解能力、判断能力和接受能力会受到一定的制约，他们对健康的认识可能会出现偏颇，容易耽误病情、延误最佳治疗时机。因此，应加强老年人的健康意识，进行健康教育。国家在把握健康大方向的同时，也应规范媒体正确引导居民的健康观念。

3.2 基本医疗保障的程度有限，慢性病门诊账户报销比例有待提高

上个世纪，人类的平均期望寿命延长了近30年，其中5年归功于医疗服务改善，而医疗保障制度发挥的作用功不可没[7]。医疗保障制度通过提高医疗服务的可及性、提高医疗服务质量、减轻医疗费用负担进而提高医疗服务的效率[8]。与商业医疗保险不同，基本医疗保险并没有参保门槛，为家庭及个人提供了必要的基本经济保障，避免因病致贫或因病返贫。结果显示，88.8%的城市老年人参加了基本医疗保险，但参保率依然略低于《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》制定的90.0%的目标。

无慢性病老年人的两周就诊率仅为患有慢性病的老年人0.557倍，患有慢性病的老年人卫生服务利用明显高于无慢性病老年人。一般疾病必须住院才能享有费用报销，而慢性病患者可享有特殊的慢性病门诊账户。建议简化慢性病门诊申请审批程序，对于患特殊疾病的老年人可以允许直系亲属为其办理。在确保参保率的同时，将必需品纳入医保报销范畴，并逐年提高报销比例，对孤寡、高龄和患多种慢性病的老年人设置梯度性医疗费用减免政策[6]。

3.3 未能充分利用基层医疗服务，分级诊疗效果不明显

大医院与社区医院之间的分级转诊是发达国家(地区)普遍实施的一种医疗服务制度，分级诊疗制度最早为1957 年世界卫生组织提出的三级卫生医疗服务制度，致力于不同严重程度疾病的各级医疗机构诊疗分工[9]。社区卫生服务机构向当地居民提供了基层医疗服务，是居民健康的守门人，有专家认为社区卫生服务机构能够解决80.0%居民的健康问题[10]。而大型综合性医院则应致力于解决疑难杂症，向居民提供更专业更尖端的医疗服务。

94.2%的城市老年人到最近的医疗机构距离不足1公里，表明其卫生服务利用的可及性、便利性较好。但结果显示，42.8%的老年人选择去综合医院就诊，仅21.2%的老年人选择去社区卫生服务机构就诊。目前我国居民就诊仍然是倒三角结构，有悖于资源最优化配置理论。分级诊疗能够合理分配有限的医疗卫生资源，实现有的放矢。虽然2009年的新医改方案再次强调基于社区卫生服务机构的初级卫生保健的重要性[11]，但实施的效果并不明显。所以应加大居民基层医院的就诊率，合理利用社区卫生服务，而政府则在提高机构诊疗水平与环境的同时，继续完善分级诊疗制度。

3.4 老年人患病率较高，高龄老年人就诊率较低

黑龙江省城市老年人两周患病率为48.3%，高于全国城市平均水平28.2%，两周就诊率9.0%，低于全国城市平均水平13.3%。56.6%的老年人患有1种及以上慢性病，高于全国城市平均水平36.7%[4]。高龄老年人两周就诊率是低龄老年人的0.654倍，即高龄老年人卫生服务利用明显低于低龄老年人，年龄越大其卫生服务利用反而越少。老年人是卫生服务利用的主体，其两周患病率、慢性病患病率以及住院率远远高于其他年龄段人群，且随着年龄的增长，老年人的失能率逐渐增加，限制了其自由出行，进一步加大了老年人就诊的难度。目前多数医院已经为高龄老年人提供了挂号就诊的绿色通道，体现了一定的人文关怀。应该增加家庭医生数量，为失能老年人提供上门指导服务，更好地发挥社区卫生服务中“六位一体”的功能与作用。