腹腔镜与开放式TEP治疗老年腹股沟疝的临床对照研究*

2019-06-20 01:27朱卫文李为杞
实用中西医结合临床 2019年5期
关键词:气肿补片腔镜

朱卫文 李为杞

(广东省广州市从化区中医医院 广州 510900)

腹股沟疝俗称“小肠疝气”,在我国约有3‰的发病率,老年人则发病率更高,60岁以上可达1.2%,并且随着年龄的增长发病率也在增加[1~3]。腹股沟疝最根本的治疗手段是外科手术。发展到今天,临床疝修补的方法众多,完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)因其确切的疗效,在临床应用已相当广泛。TEP因不用打开腹股沟管,可以避免对精索及腹股沟区域神经的损伤,对补片的放置位置更是得到优化,从而减轻了以往由补片产生的异物感和疼痛感,具有操作简便、创伤小、恢复快的优点,尤其适合复发疝、双侧疝及复合疝的治疗[4~7]。老年腹股沟疝患者自身素质及基础疾病的影响,手术风险及术后复发率大大提高,因此选择合适的手术方式非常重要。本研究就腹腔镜与开放式TEP治疗老年腹股沟疝的临床疗效进行对比,为老年腹股沟疝治疗术式的选择提供参考。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2015年10月~2018年9月收治的150例老年腹股沟疝患者随机分为腔镜组和开放组各75例。其中腔镜组男36例,女39例;年龄 60~85岁,平均(65.36±4.12)岁;斜疝 47例,直疝21例,双侧疝7例。开放组男35例,女40例;年龄 61~89岁,平均(62.54±6.17)岁;斜疝 45例,直疝22例,双侧疝8例。两组一般资料比较无显著性差异(P>0.05)。纳入标准:均为腹股沟疝,分型标准参考2014版成年人腹股沟疝医疗指南中相关分型标准。排除标准:腹股沟嵌顿疝;麻醉及手术严重禁忌者;病情危重,术后需入重症监护室者。

1.2 治疗方法 开放组采用开放式TEP治疗。患者仰卧位,硬膜外麻醉,切口位置取术侧腹股沟管体表投影,长度4~6 cm;切开皮肤,显露腹膜前间隙,在腹股沟区以钝性结合锐性分离腹膜前间隙疏松结构;自腹股沟管处完全分离疝囊,斜疝与直疝较小者,可做游离疝囊后折叠内翻缝合处理;较大者需颈部高位横断后,采取近端侧缝扎,远端侧止血彻底后敞开;直视下置入8 cm×12 cm聚丙烯补片并展平于分离出来的腹膜前间隙内,然后依次缝合术口。观察组采用腹腔镜TEP治疗。患者仰卧位,头低足高15°~20°,气管插管全身麻醉;腹股沟疝侧脐下缘作10 mm弧形切口,切开患者腹直肌前鞘,将Trocar及腹腔镜置入患者腹膜外间隙,并给予维持12 mm Hg压力的CO2气腹;对斜疝患者需从精索下完整剥除疝囊,若疝囊较大,给予横断后,结扎近端,旷置远端;通过Trocar在腹腔镜下置入8 cm×l2 cm大小的聚丙烯补片,直视下观察补片位置、贴合度及术野出血情况,满意后释放气腹,退出腹腔镜及Trocar,缝合各术孔。若为双侧疝,术者及助手均换至对侧后,同法完成另一侧疝修补。术后持续氧疗至麻醉清醒后4~6 h,切口处6~8 h盐袋压迫,开放组需要1周的腹带固定。

1.3 观察指标 对比两组术中、术后近期指标及并发症发生率,疝复发情况。术中指标包括手术时间,术中出血量;术后近期指标包括止痛药使用率、恢复正常活动时间、总住院时间及医疗费用。并发症包括切口感染、尿潴留、阴囊气肿、腹膜破损及皮下血肿。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS20.0统计学软件分析。计数资料以率表示,采用卡方检验;计量资料以(±s)表示,采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中、术后近期指标比较 腔镜组手术时间明显长于对照组(P<0.05);两组术中出血量比较无显著性差异(P>0.05);腔镜组止痛药使用率、恢复正常活动时间及总住院时间明显优于开放组(P<0.05);腔镜组医疗费用明显高于开放组(P<0.05)。见表 1。

表1 两组术中、术后近期指标比较

表1 两组术中、术后近期指标比较

组别 n 手术时间(min) 术中出血量(ml) 止痛药使用[例(%)] 恢复正常活动时间(d) 总住院时间(d) 医疗费用(元)腔镜组开放组t/χ2 P 75 75 83.12±4.36 57.19±4.07 3.472<0.05 13.22±2.54 13.47±2.68 0.683>0.05 8(10.67)23(30.67)4.763<0.05 4.13±0.65 7.32±0.39 2.196<0.05 2.15±0.43 4.28±0.61 1.749<0.05 19 347.24±1 561.27 13 761.34±1 627.61 11.256<0.05

2.2 两组并发症及疝复发情况比较 腔镜组切口感染、尿潴留及疝复发率与开放组比较,差异无统计学意义(P>0.05),腔镜组阴囊气肿及腹膜破损发生率明显高于开放组(P<0.05),皮下血肿发生率明显低于开放组(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症及疝复发情况比较[例(%)]

3 讨论

老年患者由于身体条件及素质的特殊性,手术治疗存在较大的风险。老年疝患者腹壁肌肉萎缩导致腹壁肌肉力量薄弱,慢性呼吸系统疾病及便秘等情况的存在又使得腹腔压力升高,常常导致术后疝复发[6,8]。术后疼痛也是临床外科关注的问题。TEP有别于传统的前入路式手术,可以有效绕开“危险三角区”(髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经)的解剖,从而使患者疼痛程度明显减轻[3,7]。随着腹腔镜手术的开展,微创手术受到越来越多腹股沟疝患者的欢迎。腹腔镜TEP创伤小,恢复快,能够较早提升患者生活质量。但是对于身体条件限制,不能耐受全麻、CO2气腹及硬膜外麻醉者,开放式TEP也是不错的选择。

本研究发现,腔镜组手术时间明显长于开放组,术中出血量与开放组比较差异无统计学意义;腔镜组止痛药使用率、恢复正常活动时间及总住院时间明显优于开放组,医疗费用明显高于开放组。说明开放式TEP操作较腹腔镜TEP更为简便,费用更低,更适合低收入患者。腹腔镜TEP治疗术后疼痛及恢复时间明显优于开放TEP治疗。由于TEP术式的因素,两种术式患者出血量均不大,两种术式效果相当。腔镜组切口感染、尿潴留及疝复发率与开放组比较无显著性差异,腔镜组阴囊气肿及腹膜破损发生率明显高于开放组,皮下血肿发生率明显低于开放组,说明两种术式各有优缺点。阴囊气肿及腹膜破损是腹腔镜TEP常见的并发症,考虑原因可能与腔镜条件下CO2气腹压力过大,腹膜前间隙镜推操作时腹膜受力不均匀有关,也可能与开放式TEP更能确切的分离腹膜与疝囊有关。有报道显示,经验丰富的医师操作腹腔镜TEP,可以使腹膜缺损降到最低。阴囊气肿的预防需要助手在术中给予患侧阴囊按压后再行排出CO2,未处理者,气肿一般于术后2 d左右会自行吸收。两组切口感染、尿潴留及疝复发率对比无显著性差异,可能与手术入路均是后入路式,解剖层次相近有关。

综上所述,腹腔镜TEP与开放式TEP治疗老年腹股沟疝各有其适用范围和优缺点,不能耐受硬膜外麻醉、全麻及CO2气腹的老年患者可以选择局麻下行开放式TEP;符合腹腔镜TEP适应证的老年患者,采用腹腔镜TEP治疗可以减少手术创伤。

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