开放式腹膜前间隙补片修补腹股沟疝学习曲线分析

杨云飞

（武警新疆兵团总队医院外一科 乌鲁木齐 830091）

腹股沟疝的修补根据手术路径和疝环的关系分为前入路和后入路[1]，随着疝修补术的发展，后入路因具有损伤小、并发症少、操作简单等优点[2]，逐渐被更多地应用在腹股沟疝修补术中。开放式和腹腔镜腹膜前间隙补片修补腹股沟疝是两种主要的后入路术式。本文旨在分析开放式腹膜前间隙补片修补腹股沟疝的学习曲线，以期为尚未能开展腹腔镜技术的基层医院提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月～2017年12月我院收治符合纳入标准的75例病例为研究对象，所有病例均由同一组能熟练实施传统无张力修补术但未曾实施过开放式腹膜前间隙补片修补术的医师组完成手术。将病例按手术时间的先后分为A、B、C、D、E五组，每组15例。疝的分型按中华医学会疝分型分型。各组间年龄、性别、疝分型等一般资料比较，差异无统计学意义。见表1。所有患者均签署手术同意书。

表1 各组一般资料比较s）

表1 各组一般资料比较s）

images/BZ_116_237_2413_1198_2507.pngA组B组C组D组E组统计值P值15 15 15 15 15 50.7±15.4 51.1±15.0 51.1±14.7 52.6±12.0 51.1±12.5 F=0.041 0.997 14 1 15 0 13 2 15 0 14 1 χ2=3.251 0.792 4 2 3 3 3 7 6 6 7 7 4 7 6 5 5 χ2=2.101 0.989

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：经询问临床病史、查体、B超检查明确诊断的腹股沟单侧斜疝、直疝者。（2）排除标准：嵌顿疝、股疝、双侧腹股沟疝、复发疝（Ⅳ型）。

1.3 补片 采用善释疝修补片（北京天助畅运医疗技术股份有限公司聚丙烯腹膜前修补网片）。

1.4 手术方法 75例患者除23例早期采用腰硬联合麻醉外，均采用腰麻。手术步骤：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，取自耻骨联合向上长约5 cm下腹正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹横筋膜至腹膜前间隙。先分离出Retzius间隙，再向外侧分离Bogros间隙，内侧达耻骨后方，外侧达髂前上棘，下后方显露髂耻束、耻骨梳韧带和髂血管等结构，充分显露耻骨肌孔并找到疝囊。疝囊较大者，于疝环处离断疝囊，近端结扎，远端止血后旷置，疝囊较小者分离后还纳。自内环处游离精索6～8 cm使其腹壁化，将8 cm×12 cm补片覆盖耻骨肌孔，补片放置要求内侧超过耻骨联合，下方跨过髂血管，外侧接近髂前上棘。补片中部固定于耻骨梳韧带上，补片周边与腹横筋膜缝合固定。

1.5 观察指标 记录各组患者手术时间、术中出血量、术中术后并发症、住院天数。手术时间是指麻醉生效后从切开皮肤至手术切口缝合的时间。术中术后并发症包括术中戳破腹膜，精索损伤及其它血管神经损伤，术后血肿、阴囊水肿、切口感染等。

1.6 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以±s）表示，各组间比较经方差齐性检验后采用单因素方差分析，两两比较采用SNK法。计数资料以频数表示，采用χ2检验，对于理论频数达不到要求的采用Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 五组手术时间、术中出血量、住院天数和术中术后并发症比较 A、B组手术时间、住院天数均长于 C、D、E 组（P＜0.05）；A、B 组术中出血量、术中术后并发症均多于C、D、E组（P＜0.05）。见表2。

表2 五组手术时间、术中出血量、住院天数和术中术后并发症比较（±s）

表2 五组手术时间、术中出血量、住院天数和术中术后并发症比较（±s）

组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）术中术后并发症（例）住院天数（d）A组B组C组D组E组统计值P值15 15 15 15 15 91.8±7.9 90.5±8.3 70.1±6.6 72.1±5.9 68.7±6.1 F=39.943＜0.05 43.6±9.3 41.7±7.7 27.9±6.2 27.5±4.5 24.7±6.4 F=23.952＜0.05 6 3 1 1 0 χ2=10.069 0.020 6.3±2.3 6.0±2.1 4.1±1.6 4.1±1.3 3.9±1.0 F=6.802＜0.05

2.2 手术时间、术中出血量和手术例数的回归曲线根据手术时间、术中出血量与手术例数绘制回归曲线。见图1。

图1 手术时间、术中出血量和手术例数的回归曲线

3 讨论

传统疝环充填式无张力疝修补术已应用多年，但随着腹股沟区外科解剖概念的进一步发展，目前覆盖整个耻骨肌孔的腹膜前间隙补片修补腹股沟疝是当前公认的理念[3]。随着微创技术的发展，腹腔镜在腹股沟疝修补中的应用逐渐增加，在三级医院已成为常规手术，也是腹股沟疝后入路修补的理想方式。但该术式存在设备投入多、学习曲线长、费用较高、对嵌顿性疝或巨大滑动疝不适宜的短板。经下腹正中切口腹膜前间隙腹股沟疝修补术由腹腔镜完全腹膜外修补术（TEP）演变而来[4]，折中了传统和腹腔镜的优缺点，尤其适宜在基层医院推广应用。我院从2011年开始了对此术式的探索，目前已常规应用于临床。

根据我们对开放式腹膜前间隙补片修补腹股沟疝术式学习到熟练掌握过程的研究，熟悉腹股沟区域的解剖结构是缩短学习曲线和良好完成此手术的关键。在手术操作过程中要主要把握以下几个方面：一是准确进入腹膜前间隙。采用下腹正中切口切开腹白线到达腹横筋膜后，要注意腹横筋膜一般分为浅深两层，切开了深层腹横筋膜后才真正到达了腹膜前间隙，在此间隙内无神经和血管通过，可以很顺利分离出Retzius间隙，为向外侧进一步分离打下良好基础。错误的间隙往往造成损伤和戳破腹膜，我们早期的手术并发症主要集中在不应当的术野渗血和腹膜完整性的破坏上，就是因为间隙到达的不准确。二是要充分明确耻骨肌孔的界限范围，其上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨支的骨膜，外侧为髂腰肌，内侧为腹直肌。这一范围被腹股沟韧带和髂耻束分为上下两个区域，上区有内环和直疝三角，导致斜、直疝；下区为股管，导致股疝。分离范围不够是造成术后疝复发或其它类型疝再发的主要因素，而分离范围过大是造成术后并发症如血肿的一个因素。三是仔细的分离和恰当的固定。不恰当的分离、固定等操作造成神经损伤是术后神经痛的常见原因，且神经损伤会导致腹横肌和腹内斜肌部分麻痹，造成疝复发。精索的腹壁化是此过程中的难点，也是我们早期实施此术式易发生损伤的位置。我们的经验是向近端游离精索时见到输精管与其血管分开即可。补片的固定亦是在髂耻束近内环处固定一针即可。

通过对学习曲线分析，我们看到，早期对开放式腹股沟疝腹膜前间隙补片修补术的不熟悉主要表现在手术时间的延长和出血上，戳破腹膜、分离间隙不对造成不必要的损伤引起的腹膜完整性的修补和反复止血是主要原因。学习曲线大概在20例处出现拐点，此后各项比较指标都稳定在一定水平。这也说明，有熟练完成传统疝环充填式无张力修补术基础的术者，大约在实施20例开放式腹股沟疝腹膜前间隙补片修补术后，就能较为熟练而稳定的完成此术。另外，应该看到，本学习曲线在20例处出现拐点是在我们筛选病例时排除了股疝、复发疝等较为复杂的情况下得出的。一方面股疝往往以嵌顿为主，复发疝局部解剖层次不清，都会增加手术难度，学习曲线内若纳入此类病例，会增加并发症的发生。另一方面，此类病例的纳入会导致学习曲线与本研究中的大为不同，降低了其在学习期内的参考价值。

目前开放疝修补手术仍是基层医院的主要手术方法，而与传统疝环充填式无张力疝修补相比，开放式腹膜前间隙修补术手术时间虽然较长[5]，但具有以下优点：（1）具有TEP术式的效果，但费用低、易于掌握、安全性高，基层医院可推广；（2）同时修补了腹股沟直、斜、股疝，减少了复发率；（3）无需切开提睾肌，不解剖腹股沟管，补片展平后仅略固定或不固定，操作步骤减少，术后不适感减轻；（4）因充分暴露耻骨肌孔，有利于发现隐匿疝、腰疝等。基于上述优点，提倡基层医院逐步推广采用开放式腹膜前间隙修补术。