前降支肌桥与桥前血管动脉粥样硬化狭窄的相关性

陈梦娜，徐彦成，刘祎秀，任凤学

冠状动脉（冠脉）主干及其分支在正常情况下走行于心外膜下或心外膜下脂肪组织内，如果冠脉的某一段或其分支的某一段被心肌覆盖，走行于心肌纤维中，则这一段冠脉称为壁冠状动脉，覆盖此段冠脉的心肌纤维束称为心肌桥[1]。心肌桥是常见的冠脉先天性畸形，好发于前降支中段，早期常无症状，多在中年以后引起心肌缺血或心绞痛样症状[2]。近年来，越来越多的研究表明，心肌桥与桥前血管粥样硬化的发展有关[3,4]。但在前降支，心肌桥是否可作为前降支动脉粥样硬化狭窄的独立危险因素尚无定论。本研究通过回顾性分析436例冠脉造影确诊前降支肌桥患者的临床资料，探讨前降支肌桥与桥前血管动脉粥样硬化狭窄的相关性，以明确前降支肌桥是否可作为桥前血管动脉粥样硬化狭窄的独立危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析航空总医院2013年1月1日至2017年12月31日436例行冠脉造影检查确诊前降支肌桥的患者。入组标准：因胸闷、胸痛、胸前区不适、心电图异常或经皮冠脉介入治疗术后复查，入院行冠脉造影检查确诊前降支肌桥的患者。为保证结果一致性，由两名主治或以上医师进行影像分析。排除标准：严重的肝肾功能不全、出凝血功能异常、碘过敏、恶性肿瘤、冠脉严重钙化、严重冠脉三支病变的患者。诊断标准：在心脏收缩期，某段冠脉在2个以上投射角度显示狭窄＞30%，心脏舒张期该段冠脉血流恢复，呈“挤奶效应”，称为心肌桥-壁冠状动脉（以下简称心肌桥）。根据前降支心肌桥收缩期狭窄程度（Noble分级[5]）将狭窄分为3度：Ⅰ度，狭窄直径＜50%；Ⅱ度，狭窄直径50%～75%；Ⅲ度，狭窄直径＞75%。冠脉狭窄＞50%定义为有冠脉粥样硬化狭窄存在。

1.2 研究方法统计436例前降支肌桥患者的临床资料，包括性别、年龄，是否存在高血压、2型糖尿病、高脂血症、吸烟史、心血管疾病家族史，以及冠脉造影检查显示心肌桥收缩期狭窄程度、心肌桥位置、桥前血管动脉粥样硬化狭窄程度等信息。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 23.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用例数（构成比）表示。应用卡方检验分析前降支肌桥位置与桥前血管狭窄的相关性。前降支心肌桥前血管狭窄危险因素，如年龄、性别、高血压、2型糖尿病、高脂血症、吸烟史、家族史、心肌桥收缩期狭窄程度与桥前血管动脉粥样硬化狭窄之间的关系采用Logistic回归分析，同时计算各因素的比值比（OR）值及95%置信区间（CI），OR＞1表示该因素为危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况436例冠脉造影确诊前降支肌桥患者中，男性240例，女性196例，年龄42～79（66.65±6.8）岁。其中前降支中段肌桥409例（93.81%），前降支远段肌桥27例（6.19%）；在前降支中段肌桥患者中，合并前降支桥前血管狭窄＞50%者242例（59.17%），无桥前血管狭窄者167例（40.83%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明前降支中段肌桥与桥前血管狭窄显著相关。而在前降支远段肌桥患者中，两组差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 前降支桥前血管狭窄相关危险因素Logistic回归分析结果显示，年龄、高血压、2型糖尿病、吸烟史、心肌桥收缩期狭窄Noble Ⅱ-Ⅲ度与前降支桥前血管狭窄存在显著相关性（P＜0.05），可作为前降支桥前血管狭窄的危险因素；经过性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、家族史等因素校正后，收缩期狭窄Noble Ⅱ-Ⅲ度（OR=1.98，95%CI：0.06～1.37）与前降支桥前血管狭窄存在较强相关性，前降支中段肌桥收缩期狭窄Noble Ⅱ-Ⅲ度可作为前降支桥前血管狭窄的独立危险因素。而性别、高脂血症、心血管疾病家族史、心肌桥收缩期狭窄Noble Ⅰ度与前降支桥前血管狭窄无明显相关（P＞0.05）（表2）。

3 讨论

心肌桥是常见的冠脉先天性畸形，以往多认为心肌桥是一种良性病变，近年随着冠脉造影及腔内影像技术的发展，更多研究认为心肌桥与桥前血管粥样硬化有关，尤其是在前降支[6]。本研究显示，前降支肌桥多位于前降支中段，且该位置肌桥与前降支桥前血管动脉粥样硬化狭窄显著相关，而前降支远段肌桥与桥前血管动脉粥样硬化则无明显关系。

表1 前降支肌桥位置与桥前血管狭窄的相关性

表2 前降支桥前血管狭窄＞50%相关危险因素Logistic回归分析

目前为止，心肌桥的临床意义仍存在争议[7,8]，桥前血管发生动脉粥样硬化的原因尚不清楚。然而病理学研究表明，动脉粥样硬化的发生和发展是由于冠脉节段处的血流动力学异常；内皮剪切力紊乱通过复杂的机械转导过程调节内皮基因表达，导致早期动脉粥样硬化斑块的形成[9]。实际上，桥前血管节段处血管内皮活性因子如一氧化氮、血管紧张素转化酶和内皮素-1的水平显著高于壁冠状动脉[10]。该类物质可加剧脂质沉积和氧化，促进冠脉粥样硬化的发生和发展。报道称，前降支心肌桥可引起患者不同程度心肌缺血[11]，如冠脉痉挛、急性冠脉综合征、心律失常和猝死[12]。更有研究表明，前降支肌桥是引起患者急性前壁心肌梗死发病的重要危险因素[13]。心肌桥不仅可引起收缩期血管压迫，该作用甚至可持续到心脏舒张中晚期，导致冠脉内持续性血流紊乱，使冠脉处于低灌注状态，导致冠脉血流储备分数下降[14]，引起急性心血管事件。

本研究通过对前降支桥前血管狭窄相关危险因素进行Logistic回归分析，发现年龄、高血压、2型糖尿病、吸烟史、心肌桥收缩期狭窄NobleⅡ-Ⅲ度等因素与前降支桥前血管狭窄存在显著相关性，可作为前降支桥前血管动脉粥样硬化狭窄的危险因素；而在对性别、年龄、高血压、2型糖尿病、高脂血症、吸烟史、家族史等因素进行校正后，发现前降支中段肌桥收缩期狭窄Noble Ⅱ-Ⅲ度与前降支桥前血管狭窄仍存在较强相关，因此，前降支中段肌桥收缩期狭窄NobleⅡ-Ⅲ度可作为前降支桥前血管动脉粥样硬化狭窄的独立危险因素。

但本研究属于单中心小样本回顾性研究，难以避免因样本量小造成统计结果偏倚，因此，该结论是否可应用到大规模人群中，仍需要更大规模的多中心前瞻性随机对照研究来证实。