急性冠脉综合征患者外周血中IL-17、IL-35的表达变化及临床意义

李小林，程伟宁，黄龙虎，朱静，李大主

急性冠脉综合征（ACS）是临床常见的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）类型，分为急性心肌梗死（AMI）和不稳定型心绞痛（UAP），临床表现包括发作性胸痛/胸闷、心律失常，其中不稳定型心绞痛病情复杂，及时发现并干预可转归为稳定型心绞痛，延误治疗时机则可迅速发展为AMI甚至猝死[1,2]。早期明确诊断ACS并制定针对性临床治疗方案，是缓解患者病情，改善预后的重要措施。ACS病理基础为冠状动脉（冠脉）血管发生粥样硬化甚至斑块突然破裂，引起血小板聚集黏附于血管壁形成血栓，完全或者不完全性堵塞血管，最终导致心肌缺血缺氧而发生坏死[3]。另有研究证实[4,5]，炎性反应和免疫应答介导了动脉粥样硬化及斑块的破裂。白细胞介素（IL）是在炎症反应、免疫调节过程发挥重要功能的细胞因子，白细胞介素-17（IL-17）IL-17是由CD4+T细胞合成并分泌的细胞因子，能够诱导成纤维细胞、上皮细胞等分泌IL-6、IL-8等炎性因子而促进炎症反应发生[6]；IL-35是由CD4+CD25+Treg分泌的抗炎性细胞因子，通过抑制Th17受体的应答来减少IL-17的分泌而抑制炎症反应发生，同时还具有较强的免疫抑制功能[7]。本研究通过检测外周血IL-17、IL-35水平，旨在探讨其在ACS发生、发展过程中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究人群及分组收集2016年10月至2018年10月于华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院新洲院区心内科收治的113例ACS患者为研究对象，纳入标准：①典型临床表现如胸痛、胸闷等，冠状动脉造影（CAG）、心电图、心肌损伤标志物检查等综合确诊为ACS，并符合2012欧洲心脏病学会ACS指南[8]；②临床病历资料完整；③患者及家属均知情同意，并签署知情同意书；④得到本院伦理委员会的批准。排除标准：①孕产妇以及哺乳期的妇女；②肝、肾功能不全者；③先天性心脏病、病毒性心肌炎以及风湿性心肌炎等可能影响本研究结果的心脏疾病；④进入研究前1个月服用过非甾体类抗炎药物、激素、阿片类受体激动剂等药物；⑤入组前1个月内接受过抗血小板药物、溶栓、抗凝类药物治疗的患者；⑥急、慢性炎症反应性疾病患者；⑦血液系统疾病、自身免疫性疾病患者；⑧恶性肿瘤患者。根据患者临床表现及心电图检查结果将其分为AMI组（n=62）和UAP组（n=51）；根据Gensini评分[9]将患者的冠状动脉病变程度分为轻度病变组（Gensini评分：0～30分，n=49）、中度病变组（Gensini评分：31～60分，n=34）、重度病变组（Gensini评分：＞60分，n=30）。并于同期随机选取50例稳定型心绞痛患者为SAP组以及50例健康体检者为对照组。

1.2 检测方法

1.2.1 检测外周血中IL-17、IL-35水平抽取患者入院后次日清晨5 ml空腹肘静脉血，稳定型心绞痛、健康体检者于入院当日抽取5 ml空腹肘静脉血，用肝素钠抗凝后以3000 r/min离心5 min，留取上清液置于-80 ℃环境下保存，留待检测。采用酶联免疫吸附法测定血清IL-17、IL-35水平，试剂盒由上海继锦化学科技公司提供，严格按照试剂盒上的说明进行相关操作。同时采用全自动生化分析仪（日立7600型）检测外周血中肌钙蛋白I（cTnI）、N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）。

1.2.2 测定左心室射血分数（LVEF）所有研究对象入院后采用GE Vivid E9超声心动图仪（购自于GE公司）行常规超声心动图检查，探头频率设置为2～4 MHz，对心脏的各个心腔大小进行测定，并根据二维双平面改良Simpson法得到LVEF。

1.3 统计学方法本研究获得的相关数据采用SPSS 19.0软件录入及统计分析，采用（±s）对定量资料进行描述，多组独立样本的比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，两组独立样本的比较采用成组t检验，采用率（%）对定性资料进行描述，比较采用χ2检验，血清IL-17、IL-35与cTnI、NT-proBNP、LVEF、Gensini评分的关系采用Pearson积矩相关分析，采用受试者工作特征曲线（ROC）评估IL-17、IL-35对ACS病情的诊断价值，用最大约登指数法确定截断值，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较ACS组、SAP组、对照组患者性别、年龄、BMI、高血压史、糖尿病史比较无差异（P＞0.05）（表1）。

2.2 不同组别IL-17、IL-35、cTnI、NT-proBNP、LVEF水平比较不同组别血清IL-17、IL-35，NT-proBNP、LVEF水平经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），两两比较，AMI组、UAP组血清IL-17、NT-proBNP和cTnI水平高于SAP组和对照组，IL-35、LVEF低于SAP组和对照组，且AMI组血清IL-17、NT-proBNP和cTnI水平高于UAP组，IL-35、LVEF低于UAP组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 不同冠脉病变程度ACS患者IL-17、IL-35、cTnI、NT-proBNP、LVEF水平比较不同冠脉病变程度ACS患者血清IL-17、IL-35，cTnI、NT-proBNP、LVEF水平经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），随着冠脉病变程度的增加，ACS患者血清IL-17，cTnI、NT-proBNP水平逐渐升高，血清IL-35，LVEF水平逐渐下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.4 血清IL-17、IL-35与cTnI、NT-proBNP、LVEF、Gensini评分的相关性经Pearson积矩相关分析，ACS患者血清IL-17与cTnI、NT-proBNP、Gensini评分均呈正相关性（r=0.622、0.573、0.736，P＜0.05），与LVEF呈负相关性（r=-0.689，P＜0.05）；IL-35与cTnI、NT-proBNP、Gensini评分均呈负相关性（r=-0.671、-0.602、-0.729，P＜0.05），与LVEF呈负相关性（r=0.714，P＜0.05）（表4）。

表1 患者基线资料比较

表2 比较不同组别IL-17、IL-35、cTnI、NT-proBNP、LVEF水平（±s）

表2 比较不同组别IL-17、IL-35、cTnI、NT-proBNP、LVEF水平（±s）

注：IL-17：白细胞介素-17；IL-35：白细胞介素-35；cTnI：肌钙蛋白I；NT-proBNP：N末端脑钠肽前体；LVEF：左室射血分数；与SAP组、对照组比较，aP＜0.05；与UAP组比较，bP＜0.05

组别 AMI组 UAP组 SAP组 对照组 F值 P值例数 62 51 50 50 - -IL-17（pg/ml） 52.42±8.79ab 30.67±9.22a 10.14±8.53 9.29±8.76 22.516 ＜0.001 IL-35（pg/ml） 34.26±12 .51ab 57.08±13.39a 92.65±12.24 101.33±12.97 36.498 ＜0.001 cTnI（μg/L） 12.68±3.73ab 8.45±3.26a 1.09±0.52 0.28±0.09 39.245 ＜0.001 NT-proBNP（ng/L） 5823.76±654.19ab 2650.08±592.77a 608.23±528.34 537.64±508.21 16.932 ＜0.001 LVEF（%） 52.18±6.23ab 61.34±5.97a 78.52±5.56 80.25±6.91 12.381 0.001

表3 比较不同冠脉病变程度ACS患者IL-17、IL-35、cTnI、NT-proBNP、LVEF水平

表4 血清IL-17、IL-35与cTnI、NT-proBNP、LVEF、Gensini评分的相关性

2.5 血清IL-17、IL-35对ACS病情的诊断价值ROC曲线下面积（AUC）评估血清IL-17、IL-35对ACS病情的诊断价值，结果显示，IL-17的AUC为0.808，95%CI：0.729～0.887，此时最佳截断值为37.81 pg/ml，灵敏度、特异性分别为0.73、0.77，准确性为0.72；IL-35的AUC为0.813，95%CI：0.719～0.907，此时最佳截断值为40.05 pg/ml，灵敏度、特异性分别为0.76、0.80，准确性为0.75；IL-17联合IL-35的AUC为0.901，95%CI：0.844～0.958，灵敏度、特异性分别为0.92、0.89，准确性为0.90（图1）。

图1 血清IL-17、IL-35对ACS病情的诊断价值

3 讨论

冠心病是常见的心血管疾病，随着人口老龄化加剧，其发病率呈逐渐上升趋势，据估计[10]到2030年，我国冠心病患病人数将超过2千万。ACS是冠心病最严重和最复杂的危急重症，具有发病急骤、病情危重、病死率高等特点，早期发现并及时诊断、干预是减少ACS，乃至冠心病人数的重要手段。

ACS发病机制与冠脉内斑块不稳定而发生斑块内出血甚至破溃，形成血栓并堵塞冠脉腔密切相关[11]。近年来的研究均证实[12,13]，免疫炎症反应是导致冠脉内斑块不稳定、破溃的重要因素。T淋巴细胞介导了免疫炎症反应，通过释放炎症细胞因子可加速损伤血管内皮，导致斑块稳定性下降并进一步破裂。IL-17是由CD4+T细胞合成并分泌的细胞因子，具有较强的生物学功能，研究显示[14,15]，IL-17作为促炎因子，介导了类风湿关节炎、哮喘等炎症性疾病的发生、发展过程。Wu等[16]也证实，IL-17表达上调参与了炎症及免疫性疾病的发病过程。吴明先等[17]发现IL-17参与了常见心血管疾病如冠心病、动脉粥样硬化等的发病及进展过程。调节性T细胞在免疫系统发挥免疫功能时发挥重要作用，通过分泌抗炎因子如IL-4、IL-10抑制泡沫细胞的形成以及动脉粥样硬化的发生发展，其数量减少或者功能降低均可能促进ACS的发生[18]。IL-35是由调节性T细胞分泌的炎性细胞因子，研究发现[19]，IL-35通过抑制树突状细胞、Th1、Th17等致炎T淋巴细胞活性而发挥抗炎功能以及免疫抑制作用，促进IL-10等抗炎因子的释放以下调IL-17等致炎因子的表达，同时IL-35还能促进调节性T细胞的增殖、增强其抑制功能，并诱导产生更多的调节性T细胞。Wu等[16]研究证实，IL-35可能参与了心血管疾病发病过程，可作为诊断心血管疾病的重要标志物。

本研究结果显示，AMI组、UAP组患者血清IL-17水平高于SAP组和对照组，IL-35低于SAP组和对照组，SAP患者病情处于稳定期，斑块稳定，因此炎症反应与健康体检者无明显差异，该结果提示ACS患者炎症反应较严重，机体免疫功能受到严重损伤。同时结果还发现，AMI组血清IL-17高于UAP组，IL-35低于UAP组，表明AMI患者炎症反应和免疫功能损伤更为严重，该结果也提示IL-17、IL-35有望成为鉴别诊断ACS患者中AMI和UAP的重要靶向标记物。心肌缺血坏死时心脏收缩功能受到显著抑制，牵拉心肌细胞合并和释放BNP，并进一步裂解为NT-proBNP，因此NT-proBNP是反映心功能不全的重要指标，同时也可判断ACS的病情严重程度[20]。cTnI主要游离在心肌细胞胞浆内，心肌细胞受到损伤后其可迅速释放入血，18～24 h血液中水平达到最高，并可稳定保持6～10 d，cTnI具有较高的心肌灵敏度和特异性，是评估心肌梗死的标志物。LVEF是评估心室功能的重要指标，其水平越低提示心脏功能越差。本研究结果显示，AMI组和UAP组患者NT-proBNP和cTnI水平高于SAP组和对照组，LVEF低于SAP组和对照组，表明ACS患者存在严重的心功能不全。并且AMI组患者NT-proBNP、cTnI高于UAP组，LVEF低于UAP组，提示AMI患者心功能不全较UAP患者更为严重。上述结果表明NT-proBNP、cTnI、LVEF与ACS患者病情严重程度有关，是鉴别诊断AMI和UAP的重要指标。进一步的结果发现，随着冠脉病变程度的增加，ACS患者血清IL-17，NT-proBNP、cTnI水平逐渐升高，而血清IL-35，LVEF下降，表明IL-17、IL-35、NT-proBNP、cTnI、LVEF反映ACS患者冠脉病变严重程度的重要指标。

Pearson积矩相关分析发现，ACS患者血清IL-17、IL35与cTnI、NT-proBNP、Gensini评分、LVEF均有关，提示IL-17和IL-35可作为评估ACS患者冠脉病变严重程度的重要标志物，IL-17表达上调、IL-35表达下调越明显，即致炎/抗炎失衡越严重，ACS患者冠脉病变越严重，心功能越差。采用ROC曲线下面积评估IL-17和IL-35对ACS的鉴别诊断价值，结果显示，IL-17、IL-35对AMI和UAP的鉴别诊断有一定价值，并且两指标联合检测对AMI和UAP的鉴别诊断价值最高，灵敏度、特异度分别为0.92、0.89，准确性可高达0.90。

综上所述，ACS患者血清IL-17和IL-35异常表达，致炎/抗炎明显失衡，并且与患者冠状动脉病变严重程度密切相关，联合检测对鉴别诊断AMI和UAP具有较高价值，临床有重要参考价值。