手术治疗糖尿病足患者下肢神经阻滞中右美托咪定复合罗哌卡因应用观察

李乐，赵博，卢锡华

(郑州大学附属肿瘤医院，郑州 450008)

糖尿病是一种以慢性高血糖和高血脂为临床表现的代谢性疾病，并发的几种慢性并发症严重影响患者生活质量，足部溃疡是患者住院的首要原因[1]。糖尿病足被定义为与神经病变和不同程度的缺血及感染相关的足部溃疡(远端踝关节和踝关节)[2]。糖尿病足高龄患者较多，但由于老年患者韧带钙化、骨质增生及椎间隙变窄，降低了椎管内麻醉穿刺成功率，增加了出血和神经损伤的风险。扩创术是治疗糖尿病足的主要术式，而超声引导下神经阻滞在糖尿病足患者扩创术中应用越来越广泛。

罗哌卡因是最常用的长效局部麻醉药，可提供更强的感觉和运动阻滞，运动功能恢复更快，有利于术后镇痛，但感觉阻滞的持续时间仍不足以提供长时间镇痛。理想的辅助局部麻醉剂可以有效的延长神经阻滞作用时间而没有实质性的神经毒性作用。许多研究[3]试图用佐剂来延长神经阻滞时间，右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，预期其可以延长神经阻滞作用时间，而没有神经毒性的佐剂，所以是其中优选的佐剂之一。有动物实验证明右美托咪定加入局麻药中延长了神经阻滞作用时间[4]，临床试验也证实其作为罗哌卡因的佐剂延长周围神经阻滞作用时间[5]。本研究观察了手术治疗糖尿病足患者下肢神经阻滞中右美托咪定复合罗哌卡因的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取择期行糖尿病足扩创手术患者80例，男58例，女22例；年龄30～70岁；ASA Ⅰ级46例，Ⅱ级34例。排除有精神疾病，语言沟通障碍，严重内科疾病未纠正及不愿合作者。所有患者随机分为观察组和对照组各40例。本研究经本院伦理委员会批准，且患者及家属均签署知情同意书。

1.2 右美托咪定复合罗哌卡因应用方法 患者入室后监测心电、无创血压、血氧饱和度，开放外周静脉通路，面罩吸氧。麻醉医生与患者沟通，要求患者摆好体位，所有患者由同一名麻醉医师行超声引导下腘窝入路坐骨神经及隐神经阻滞。观察组给予0.33%罗哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg共30 mL，对照组给予0.33%罗哌卡因30 mL。侧卧位(患肢在上)，使用超声探头扫查腘窝部位，识别腘动脉，在肱动脉上方寻找坐骨神经，向近端扫描，在胫神经和腓总神经分叉以前处采用平面内进针，针尖到达坐骨神经处回抽无血后，缓慢注入局麻药20 mL，局麻药充分包裹坐骨神经。转平卧，在收肌管水平股动脉外侧识别隐神经，采用平面内技术进针，针尖到达隐神经处回抽无血后，缓慢注入局麻药10 mL。药物注射完毕后，麻醉医生测试麻醉阻滞效果，待麻醉起效后，术者消毒铺巾开始手术，术中维持患者血流动力学稳定，若镇痛效果不足者可根据情况给予一定剂量的镇痛药物，观察术中的不良反应。

1.3 观察方法 ①麻醉效果：药物注射结束后，麻醉医生开始采用细针刺皮肤来测试神经阻滞的效果，每间隔2 min测定感觉神经阻滞起效时间及维持时间，每间隔3 min测定运动神经阻滞起效时间及维持时间。与未行神经阻滞的正常区域皮肤相比较，感觉神经阻滞起效时间为药物注射结束后至针刺皮肤痛觉减弱或者麻木感，持续时间为药物注射结束后至针刺皮肤痛觉恢复；运动神经阻滞起效时间为药物注射结束后至患者感下肢自由活动费劲；运动神经阻滞持续时间为药物注射结束后至患者下肢可以进行自由活动。②血液动力学变化：观察两组患者麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后30 min(T3)、手术结束时(T4)的MAP、HR、SpO2。③不良反应：观察两组患者手术期间出现的不良反应，包括低血压、呼吸抑制、心动过缓、恶心呕吐等。

2 结果

2.1 两组感觉起效时间、运动起效时间、感觉持续时间、运动持续时间比较 结果见表1。

表1 两组感觉起效时间、运动起效时间、感觉持续时间、运动持续时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组不同时点HR、MBP、SpO2水平比较 结果见表2，由表2可知，两组不同时点HR、MBP、SpO2水平比较均无统计学差异。

表2 两组不同时点HR、MBP、SpO2水平比较

2.3 两组不良反应比较 观察组无不良反应发生，对照组发生恶心呕吐4例(10%)，两组比较，P>0.05。

3 讨论

糖尿病足是糖尿病的严重并发症，主要表现为足部的溃疡，是由感染、神经病变和血管病变综合作用引起的，发展到后期往往需要手术治疗，糖尿病足扩创手术是从伤口去除坏死物质，异物和不良愈合的组织。扩创术是治疗糖尿病足的主要术式，目的是通过去除过量的愈伤组织、坏死组织、细菌和任何异物来减少足部压力，恢复足部血液供应，促使渗出物的排出并促进健康的肉芽组织生成[6]。以往扩创术采用椎管内麻醉，但椎管内麻醉对血流动力学影响较大，特别是老年病人，风险较高，随着超声引导下神经阻滞的普及，其在糖尿病足扩创手术中使用越来越广泛，对血流动力学影响较小，且麻醉效果完善[7]。腘窝坐骨神经支配小腿、外踝以及除内侧面的整个足部，隐神经支配小腿前内侧、内踝和足内侧[8]。糖尿病足扩创术患者通过阻滞腘窝坐骨神经及隐神经可达到需要的麻醉效果，从而顺利完成手术。选择合适的方法与药物，使得局麻药毒性降低并延长其作用时间，增强麻醉效果，满足手术需求，在临床工作中也是十分重要的。

罗哌卡因是一种左旋异构体(S-)，与右旋异构体(R+)1相比具有降低全身毒性反应可能性，且具有更高的局部麻醉效力和更长的作用持续时间的优点，已被广泛用于临床麻醉，可以提供良好的镇痛效果，药物持续时间9～14 h[9]。随着药物的代谢，镇痛作用也随之减弱，所以麻醉医生考虑将临床药物相组合，以延长镇痛持续时间，从而更好的缓解术后疼痛。右美托咪定是高选择的α2肾上腺受体激动药，具有镇静、镇痛、抗焦虑等多种作用，其与麻醉剂、镇静剂及阿片类药物合用可以提高药物疗效[10]。近年来，右美托咪定作为局部麻醉剂佐剂可能延长阻滞持续时间的研究越来越受到关注。有研究发现，右美托咪定可以使注射部位的外周血管收缩，从而延长局麻药的作用时间，还能增强局麻药作用，减少局麻药的剂量，从而避免局麻药过多使用引起的中毒反应[11]。有研究推测，右美托咪定通过增强超极化激活的阳离子电流，这可以防止神经从超极化状态恢复到静息膜电位，从而延长镇痛持续时间[12]。动物实验显示，右美托咪定延长了神经阻滞的持续时间[13]。有研究[14,15]显示，α2肾上腺素能受体激动剂可增加成人和儿童周围神经阻滞的持续时间。还有一些研究评估了右美托咪定在增加上肢手术臂丛神经阻滞持续时间方面的有效性[16]。最近一项研究[17]报道，使用单剂量的100 μg右美托咪定可显著延长股神经和坐骨神经联合阻滞的持续时间。本研究显示，与对照组比较，观察组感觉起效时间、运动起效时间短，感觉持续时间、运动持续时间长；两组不同时点HR、MBP、SpO2水平及不良反应发生情况比较无统计学差异。

总之，相比单纯的罗哌卡因，右美托咪定复合罗哌卡在股神经及隐神经阻滞具有神经阻滞起效时间短、维持间长、不良反应低等优点，在糖尿病足扩创术中可获得更加满意的神经阻滞效果。