肿瘤显微切除术与脊柱内固定术联合应用治疗腰椎椎管内神经鞘瘤30例

阚顺利，胡炜，江泽华，曹泽岗，张学利，朱如森

(天津市人民医院，天津 300121)

椎管内肿瘤是脊柱外科的常见疾病，约占中枢神经系统肿瘤的25%[1]，而最常见的椎管内神经鞘瘤每年发病率为0.3～0.4例/10万[2]，虽多为良性肿瘤，但严重影响患者神经、感觉及运动功能。椎管内神经鞘瘤一旦确诊，手术是惟一有效的治疗方法。但由于椎管内肿瘤特殊的解剖位置，其在行传统手术切除时需行全椎板切除，导致脊柱后部结构以及脊柱稳定性的破坏，并出现许多并发症如医源性椎管狭窄、椎间不稳、顽固性腰椎疼痛、脑脊液漏等[3,4]；此外传统手术多在肉眼下进行，其在切除椎管内肿瘤部分时损伤神经的可能性更大，而借助于显微镜进行椎管内肿瘤切除，可以进行更为精准的肿瘤切除，减少神经损伤。因此，如何在摘除腰椎椎管内原发性肿瘤的同时保护脊柱的稳定性是亟待脊柱外科医生解决的重要任务之一。显微手术中显微镜的放大和照明装置能够为椎管内肿瘤的切除提供诸多便利，促使术者更加精准地分析神经受压的所在，更加精准地确定椎管内肿瘤的位置。此外，显微手术中术中联合内固定治疗，通过内固定装置可以维持脊柱稳定性并减少应力集中的现象。2013年6月～2017年1月，我们采用肿瘤显微切除术结合脊柱内固定治疗腰椎椎管内神经鞘瘤患者30例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年6月～2017年1月天津市人民医院收治的腰椎椎管内神经鞘瘤患者30例，男18例，女12例；年龄20～70(43.23±2.58)岁；病程1～8个月，平均3.24个月。纳入标准：①2013年6月～2017年1月我院收治的所有腰椎椎管内神经鞘瘤患者；②具有明确的手术指征，且身体状况可以耐受；③影像学检查，未见明显的椎体破坏以及腰椎间盘组织突出；④所有患者均为首次手术。排除标准：①伴有凝血功能障碍；②合并精神障碍；③有感染征象；④合并心肺肝肾疾病。发病部位：腰2椎体3例，腰3椎体5例，腰5椎体4例，腰1～腰2椎体6例，腰2～腰3椎体5例，腰3～腰4肢体5例，腰4～腰5椎体2例。患者均出现了明显腰部疼痛症状，其中20例患者的首发症状为非特异性疼痛，合并双下肢麻木的患者10例，合并大小便失禁的患者1例，合并高血压的12例，合并糖尿病的患者5例。术前患者改良的McCormick分级显示神经功能Ⅰ级2例，Ⅱ级9例，Ⅲ级15例，Ⅳ级2例，Ⅴ级2例。

1.2 肿瘤显微切除术结合脊柱内固定治疗方法 ①术前准备：完善患者各项检查，包括各种常规检查、肝肾功能、凝血功能，以及胸片、心电图、心肺功能等，排除各种手术禁忌证。当明确患者各项检查指标均达标准后，进行择期手术。②手术方法：麻醉满意后，取俯卧位，身下垫枕，消毒铺巾展单。根据脊椎附件及椎体的形态特点，确定肿物节段的体表投影，标记体表的相应位置。取后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜、棘上韧带，骨膜下剥离相应节段椎板至关节突和横突。以上关节突外侧缘与横突中线交点为进钉点，开口器开口、丝锥打孔，分别于相应节段左右各放置1枚椎弓根钉，C形臂床旁透视显示螺钉位置。椎板咬骨钳蚕食法将肿物对应节段的棘突及椎板咬除，4-0号丝线悬吊硬膜。肿物切除在Zeiss手术显微镜下进行，采用显微手术器械操作。以尖刀、槽针配合划开硬脊膜与蛛网膜，用剥离子小心将肿物与神经予以分离，将肿物与周围神经分离后完整取出。对于肿物与神经粘连严重的病例，可用滴水双极电凝在瘤体一侧小心烧灼切断粘连部分，以免造成神经损伤。对于瘤体完全包绕神经而不能完整切除的病例，此时可切开包膜，将瘤体分块切除，降低对神经的损伤。切除肿瘤后用双击电凝充分止血，锁边连续缝合硬脊膜。将预弯弧度长度合适的钛棒套入连接块放于钉尾，拧紧螺母，进行原位固定。冲洗伤口，仔细止血，放伤口引流管，缝合伤口。③术后处理：术后将病灶处肿瘤组织进行病理检查，并常规予以脱水、营养神经以及镇痛处理治疗。引流量<50 mL/d天时拔除引流管。术后1周开始佩戴支具下地活动，下地后复查X线及CT，症状改善不明显者复查MRI。佩戴支具至术后3个月复查。

1.3 疗效评估方法 ①神经功能评估：采用改良的McCormick分级[5]对患者术前及术后末次随访时的神经功能进行评估，Ⅰ级：神经功能基本正常或轻微异常，行走正常；Ⅱ级：轻度感觉、运动功能异常，肢体功能基本正常，仍能独立维持功能；Ⅲ级：中度感觉、运动功能受损，肢体功能受限，生活完全或部分自理，需要额外辅助设备；Ⅳ级：重度感觉、运动功能异常，严重肢体功能障碍，生活不能自理；Ⅴ级：偏瘫或四肢瘫痪，可伴肢体不自主运动。②腰椎功能功能评估：采用日本骨科协会评估治疗(JOA)评分评价患者术前及术后末次随访的腰椎功能情况，该量表总评分最高为29分，最低为0分，分数越低表明患者功能障碍越严重。③疼痛程度评估：采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者术前及术后末次随访的疼痛情况，最高分10分，最低为0分，分数越高表示患者疼痛程度越严重。④并发症：观察患者术后并发症发生情况。

2 结果

30例患者术后随访18～50(30.1±8.0)个月。所有患者术后改良McCormick神经功能分级情况较术前均改善，其中术前Ⅰ级2例，术后Ⅰ级2例；术前Ⅱ级9例，术后Ⅰ级7例、Ⅱ级2例；术前Ⅲ级15例，术后Ⅰ级2例、Ⅱ级10例、Ⅲ级3例；术前Ⅳ级2例，术后Ⅲ级2例；术前Ⅴ级2例，术后Ⅲ级1例、Ⅳ级1例。

术前及术后末次随访时患者腰椎JOA评分分别为(12.67±2.65)、(23.38±4.7)分，VAS评分分别为(8.4±1.6)、(2.6±0.7)分，手术前后比较，P均<0.05。

术中未发生脊髓、神经损伤等严重并发症。有2例患者出现脑脊液漏，经过即时补液以及抬高床尾等特殊护理措施后，患者低颅压症状逐步得到缓解，待引流液清凉后拔除引流管并缝合引流口，未造成椎管内感染等严重后果。患者术后末次随访时，30例患者均未出现内固定松动、脊柱失稳症状，且未出现肿瘤复发现象。

3 讨论

神经鞘瘤是最常见的椎管内良性肿瘤之一，可发生于各节段椎管，常为单发肿瘤[6]。但是神经鞘瘤多起病比较隐匿，缺乏特异性的早期症状和体征，首发症状多表现为腰部及下肢的不典型疼痛，病变加重后逐渐表现为椎管狭窄、脊髓及神经根受压症状。神经鞘瘤临床常表现为下肢酸胀疼痛、麻木无力、感觉异常等[7]。由于大多数神经鞘瘤为良性肿瘤，其对化疗并不敏感，因此手术治疗是当前最为有效的治疗方式。尽早手术，术中尽可能减少对脊髓及神经的进一步损伤是取得良好效果的关键。手术治疗旨在改善神经功能，提高感觉和运动功能，增加膀胱控制力，提高生活质量[6]。对脊髓肿瘤的手术治疗，由Gowers和Horsley在1887年首先开展[8]，随着先进诊断技术及显微技术的发展，脊髓肿瘤手术效果明显提高。大部分椎管内神经鞘瘤属良性病变，如能早期做到肿瘤全切，其预后良好[9,10]。就椎管宽度而言，颈椎相对较宽，腰椎次之，所以充分暴露视野对于手术的顺利进行尤为重要[11]。全椎板入路是最为经典的手术方式[12]，其具有术野较大，术者操作空间相对较大等特点，学习曲线易被术者接受。但由于全椎板入路需要切除肌肉、韧带、棘突及椎板，这可能会导致术后出现脊柱失稳[11]。虽然半椎板入路可以减少对棘上韧带、棘间韧带及椎板的破坏，降低全椎板入路的手术相关并发症，但术野会被限制在椎板切除侧，而且手术操作空间会大幅降低，这就增加了神经损伤、瘤体切除不完全、止血不彻底等风险。

将手术显微镜应用于脊柱外科，使其成为脊柱外科处理椎管内肿瘤的利器，这是目前脊柱外科发展所必须的。本研究采用肿瘤显微切除术结合脊柱内固定治疗腰椎椎管内神经鞘瘤，在采用全椎板入路充分暴露椎管的背外侧后，借助于显微镜，顺利切除肿瘤组织。此方式避免了半椎板入路中视野暴露不充分对术者视线和操作的影响，保证了手术的顺利进行[4]，同时术中应用手术显微镜可清楚地观察肿瘤与神经、硬脊膜之间的相互关系，最大程度地分离肿瘤及肿瘤的供血动脉，有助于术中精准的滴水双极电凝止血，缩短手术时间、避免不必要的出血及神经组织损伤。本研究显示，相较于术前，末次随访时患者JOA评分显著改善，可见借助于显微镜切除管内肿瘤，可显著改善患者的腰椎功能障碍；改良McCormick神经功能分级结果显示，术后患者神经功能均有所改善，进一步证明借助于显微镜行椎管内肿瘤切除，可最大程度分离肿瘤及肿瘤的供血动脉，避免不必要的神经组织损伤，最大程度改善患者的神经功能。既往对椎管内肿瘤患者的治疗多偏重于肿瘤的切除，而忽略手术对患者腰椎稳定性的影响。研究[13]显示，脊柱的稳定性受韧带后方复合体的影响，而全椎板入路切除腰椎椎管内神经鞘瘤易破坏患者的韧带后方复合体，导致脊柱在做前屈运动时破坏脊柱的稳定性。此外，肿瘤可能会侵蚀椎体，导致其结构发生明显变化，而椎体结构的破坏又会进一步导致术后脊柱的剩余骨性结构出现应力集中的现象，为此本研究将内固定术联合应用在内，通过内固定装置维持脊柱稳定性并减少应力集中现象。本研究显示，对患者术后随访12个月，30例患者均未出现内固定松动，脊柱失稳症状。因此，内固定可以有效维持脊柱的稳定性。本研究显示，与术前相比，术后患者VAS评分显著降低，可见肿瘤显微切除术结合内固定术切除腰椎椎管内肿瘤可显著改善患者的疼痛效果。就并发症而言，本研究中有2例患者出现了脑脊液漏，经过及时补液、常规应用抗生素、抬高床尾等治疗和护理措施后，恢复良好。待引流液清凉后拔除引流管并缝合引流口，未造成椎管内感染等严重后果。术中严格注无菌操作、紧密锁边缝合硬脊膜、内固定后常规应用广谱抗生素、积极补液治疗可有效预防因脑脊液漏而引起的不良反应。对于出现脑脊液漏合并感染者，不论年龄、体质好坏，均应立即行清创置管冲洗引流术并根据药敏实验结果给予抗感染治疗[14]。

总之，肿瘤显微切除术结合脊柱内固定治疗腰椎椎管内神经鞘瘤能显著减轻患者的疼痛，其可改善患者的腰椎功能，促进神经功能恢复，其临床疗效显著。但术者操作的方式及熟练程度是手术疗效的关键因素，术中应处理好肿瘤与硬脊膜的关系，同时应尽量减少肿瘤切除过程中对神经组织的影响。