真武逐瘀汤治疗难治性心力衰竭的临床研究

难治性心力衰竭是指部分慢性心力衰竭病人经常规药物治疗后，临床症状难以得到有效控制，甚至恶化的心脏病终末阶段，具有病死率高、预后差的特点，临床以快速改善症状，延缓病情进展，降低病死率为目的[1-2]。中医药可通过多途径、多靶点、多环节防治心力衰竭，延缓或防止心室重塑，改善临床症状及预后[3]。本研究在常规治疗的基础上加用真武逐瘀汤治疗难治性心力衰竭，取得了较好的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月—2017年10月就诊于我院的难治性心力衰竭病人90例。纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[4]中难治性心力衰竭诊断标准；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级者[5]；中医辨证符合《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[6]中阳虚水泛，痰瘀互结证诊断标准；年龄≥18岁；病人或家知情同意。排除标准：其他脏器功能衰竭所致心力衰竭者；合并心源性休克、完全房室传导阻滞、严重室性心律失常、缩窄性心包炎、梗阻型心肌病、控制不良的高血压、感染性疾病、精神障碍性疾病者；合并脑、肾、肝及血液系统等严重原发性疾病；妊娠或哺乳期女性；对试验药物过敏；正在参加其他临床试验者。采用随机数字表法将病人分为对照组与治疗组。对照组45例，男24例，女21例；年龄61～79(72.35±6.94)岁；病程3～12(6.81±2.40)年；NYHA心功能Ⅲ级25例，Ⅳ级20例；原发病：冠心病26例，高血压性心脏病14例，扩张型心肌病5例。治疗组45例，男26例，女19例；年龄63～80(73.08±5.68)岁；病程2～11(6.75±2.46)年；NYHA心功能Ⅲ级23例，Ⅳ级22例；原发病：冠心病23例，高血压性心脏病15例，扩张型心肌病7例。两组性别、年龄、病程、心功能分级及原发病等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 对照组参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[4]采用强心、利尿、扩血管等标准抗心力衰竭治疗方案。治疗组在对照组的基础上加用真武逐瘀汤(组成：制附子15 g，茯苓30 g，生白术15 g，桃仁12 g，红花12 g，川芎15 g，川牛膝15 g，当归10 g，赤芍12 g，桔梗6 g，枳壳12 g，生姜12 g，葛根12 g，郁金15 g，薤白15 g，瓜蒌15 g)治疗。每日1剂，水浓煎至200 mL，早晚分服。两组均治疗28 d。

1.3 观察指标 治疗前后分别参照《中药新药临床研究指导原则》[7]进行心悸、气短、喘息评分，按症状无、轻、中、重程度分别计0分、2分、4分、6分；采用超声心动图测定左室射血分数(LVEF)、心排血量(CO)、每搏量(SV)；进行6 min步行试验，测定血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平；治疗后评价临床疗效。

1.4 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]以心功能分级为主要指标。显效：心力衰竭基本控制或心功能提高2级以上；有效：心功能提高1级，但不及2级；无效：心功能提高不足1级或加重。

2 结 果

2.1 两组心悸、气短、喘息评分比较 治疗后两组心悸、气短、喘息评分均较治疗前均降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。详见表1。

组别例数 时间 心悸 气短 喘息治疗组45治疗前4.56±0.744.38±0.564.49±0.77治疗后0.69±0.351)2)0.54±0.271)2)0.60±0.321)2)对照组45治疗前4.60±0.784.41±0.634.53±0.80治疗后1.47±0.411)1.12±0.301)1.25±0.381)

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.2 两组治疗前后LVEF、CO、SV比较 两组治疗后LVEF、CO、SV较治疗前均增加(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后LVEF、CO、SV比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.3 两组6 min步行距离及血浆NT-proBNP比较 两组治疗后6 min步行距离较治疗前增加(P<0.05)，血浆NT-proBNP较治疗前降低(P<0.05)，且治疗组6 min步行距离及血浆NT-proBNP改善程度优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组6 min步行距离及血浆NT-proBNP比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.4 两组临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，1)P<0.05

3 讨 论

难治性心力衰竭属于中医学“心悸”“喘证”“痰饮”“水肿”等病证范畴，基本病机为阳气虚衰，痰瘀互结，属于本虚标实证。阳气虚衰为病之本，痰饮、血瘀为病之标，治宜益气温阳，利水化饮，活血化瘀[8]。病位在心，但与肺、脾、肾密切相关[9]。本病发病因素与禀赋不足、外感六淫、内伤七情、劳倦过度等因素有关，若迁延日久可致阴阳离决，预后不良。翁维良、祝光礼教授认为慢性心力衰竭的病机从气、血、水立论，基本病理因素为气虚、血瘀、水停，基本治法为益气温阳、活血利水[10-11]。

真武逐瘀汤是从真武汤和血府逐瘀汤化裁而来，取真武汤温阳利水之功，用血府逐瘀汤活血化瘀之效，合方化裁以标本兼顾，共奏益气温阳，活血利水之功。方中附子温肾助阳为主，兼能暖脾土，以化气行水，温运水湿。茯苓淡渗利水，白术健脾燥湿，使痰饮从小便去。生姜温散，既助附子温肾暖脾，又合茯苓、白术宣散水湿。桃仁、红花、赤芍相合，显著增强活血祛瘀之功，赤芍兼能凉血，制约附子、生姜温热之性。川芎活血祛瘀止痛，合川牛膝活血化瘀、利水。当归养血活血。桔梗宣肺利气，通调水道，又能载药上行，培土生金。枳壳理气行滞，使气行则血行。葛根升发阳气，薤白温通心阳，瓜蒌宽胸化痰，郁金行气活血。现代药理研究表明：附子水溶性生物碱能够提高心力衰竭细胞的活性，促进细胞内离子浓度恢复正常[12]。薤白具有扩血管、抗凝、抗血栓及保护血管内皮功能的作用[13]。红花具有抗凝、保护心肌组织、稳定血管内皮细胞及调节细胞内外钙离子的作用，能够增加左室射血分数，降低血浆脑钠肽水平，改善血液循环及心功能[14-15]。赤芍主要活性成分赤芍总苷能够降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，改善血液流变学，稳定心肌细胞膜，抑制心肌细胞凋亡[16]。川芎能够降低外周血管阻力，增加冠状动脉血流量，改善心肌供血，保护心脏功能[17]。

综上所述，真武逐瘀汤治疗难治性心力衰竭，能够降低心悸、气短、喘息症状评分，改善临床症状，提高左室射血分数、心排血量及每搏量，降低血浆NT-proBNP水平，增强心功能，提高临床疗效。