穴位注射鼠神经生长因子对脑卒中后足下垂内翻病人步行功能的影响

朱宗俊1，杨文明，陈瑞全，饶美林，刘华胜，肖洪波

脑卒中具有高致死率、高致残率特点[1]，发病6个月后74%存活病人因偏瘫导致生活需辅助[2]。足下垂内翻是偏瘫下肢常见的伴随症状，影响20%脑卒中存活病人[3]，其主要由胫骨前外侧肌群肌力低下、胫骨后肌群肌张力增高、踝关节异常运动控制导致静态及动态踝足形态改变[4]。足下垂内翻造成步行时支撑相早期足跟无法触地、支撑相末期足前外侧缘触地、下肢廓清障碍、踝平衡机制受损，影响病人步态、步行效率及安全，也是脑卒中病人跌倒及日常生活活动受限的主要因素之一。目前主要采用现代康复医学理论指导下的外周和(或)中枢干预和中医传统康复疗法治疗偏瘫足下垂内翻[5]。本研究观察穴位注射鼠神经生长因子对脑卒中后足下垂内翻病人下肢运动功能及步行功能的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年12月于安徽省中医院干部针灸康复科住院的40例脑卒中后足下垂内翻病人，所有病人均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[6]，并伴有偏瘫侧足下垂内翻。根据入院先后顺序采用随机数字表法分为观察组与对照组，各20例。观察组男14例，女6例；年龄21～72(51.55±11.47)岁；疾病类型：脑梗死11例，脑出血9例；病程33～175(103.50±49.42)d；左侧偏瘫8例，右侧偏瘫12例。对照组男14例，女6例；年龄43～73(57.90±9.88)岁；疾病类型：脑梗死10例，脑出血10例；病程33～171(91.00±46.03)d；左侧偏瘫13例，右侧偏瘫7例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。病人或委托人签署知情同意书。

1.2 纳入标准 符合脑卒中诊断，单侧脑卒中，偏瘫侧足下垂内翻为脑卒中所致；年龄18～75岁；病程1～6个月；病情稳定，无明显认知障碍，可配合治疗与评定；平地独立、监护或轻微辅助(佩戴踝足矫正器)下行走>15 m。

1.3 排除标准 非脑卒中引起的足下垂内翻；足下垂内翻伴明显挛缩畸形(MAS4级)；合并严重精神疾病或认知功能障碍(简易智力状态检查量表<17分)；穴位注射相关禁忌：鼠神经生长因子过敏、穴位局部感染、发热等；伴有严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病；不能按疗程治疗者。

1.4 研究方法

1.4.1 对照组 均给予常规内科药物治疗，并予以康复护理指导，如良肢位摆放、脑卒中足下垂内翻护理教育等。康复治疗包括神经促进技术、运动疗法、作业治疗、任务导向性训练，如Bobath技术、Rood技术、PNF技术、踝关节关节活动度维持与扩大训练、步态训练等[7]。每日治疗1次，每次30 min，每周训练6次，连续治疗4周。

1.4.2 观察组 在对照组基础上加用穴位注射鼠神经生长因子治疗。体位：病人取坐位，膝关节自然屈曲，足平放于地面。选穴：选取偏瘫侧下肢阳陵泉穴、足三里穴、解溪穴、悬钟穴。药物：注射用鼠神经生长因子(厦门北大之路生物工程有限公司，S20060052)；注射方法：鼠神经生长因子18 μg加入生理盐水2 mL充分溶解，对4个穴位注射区皮肤常规碘伏消毒，迅速刺入皮下后缓慢进针，刺至穴位，局部出现酸、麻、胀、重等得气感后停止，回抽无血，每个穴位注射0.5 mL，拔出针头后局部按压1 min，无菌输液贴局部敷贴1 h；方法：每日1次，连续治疗4周。注意事项：注射前告知病人可能出现注射部位轻微疼痛，注射过程病人若出现头昏、黑蒙、心慌、恶心、汗出、肢冷等不适，立即停止注射，监测生命体征并对症处理；注射后局部不得按揉，如疼痛明显8 h后局部热敷。

1.5 疗效评价 采用单盲法，在治疗前及治疗4周后对两组进行Fugl-Meyer运动功能评定量表下肢部分(FMA-L)[8]、功能性步行分级(FAC)[9]、10 m最大步行速度(10MWS)评价[10]。

2 结 果

所有病人均完成研究，观察组除局部注射部位轻微疼痛，无不良事件发生。治疗前，两组FMA-L评分、FAC评分、10MWS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，两组FMA-L评分、FAC评分、10MWS结果均较治疗前提高(P<0.05)，且观察组明显优于对照组(P<0.05)。详见表1。

组别 例数 FMA-L评分(分) 治疗前治疗后t值P观察组 2016.05±1.7624.30±2.08-33.0000.000对照组2015.95±1.8821.85±2.58-21.8130.000t值0.1743.306P0.8630.002组别 FAC评分(分) 治疗前治疗后t值P 10MWS(m/min) 治疗前治疗后t值P观察组 3.30±0.573.95±0.69-5.9400.00020.20±2.0930.20±2.53-24.3670.000对照组3.25±0.443.50±0.61-2.5170.02119.60±2.1626.80±2.84-23.6570.000t值0.3092.1960.8924.001P0.7590.0340.3780.000

3 讨 论

脑卒中属中医学“中风”范畴，中风后遗症属“痿证”范畴，足下垂内翻是常见症状，称“痿蹩”。病程迁延日久，病机多表现为肝肾阴亏，肝主筋、肾藏精，精血亏虚、脉络阻滞、筋脉失荣，阳缓阴急而致“痿蹩”[11]。现代医学研究关于脑卒中后足下垂内翻机制：①高位中枢损伤对低位中枢原始反射失抑制出现的上运动神经元综合征，阳性表现为下肢伸肌痉挛模式，踝趾跖屈及足内翻肌群痉挛；阴性表现为踝背伸足外翻肌群无力[5]。②与软组织改变有关，踝背伸、足外翻肌群(胫前肌、腓骨长短肌)激活不足，出现肌萎缩；小腿后痉挛肌群得不到有效牵伸，导致肌肉含水量减少、胶原沉积、黏滞性增高[12]。③周围神经继发性改变可能参与足下垂内翻。有研究显示，脑卒中后出现周围运动神经异常，以神经纤维轴索变性为主，继而肌肉出现失神经支配表现，加重运动功能障碍[13]。由于病人对步行功能恢复的迫切性，足下垂内翻未得到有效矫正开始步行，强化下肢异常模式，抑制下肢功能恢复；步行时躯干及下肢力学改变，重心转移与平衡障碍，导致步态模式异常、效率及安全性降低[10]。通过纠正足下垂内翻，可改善下肢运动功能，提高步行功能与质量[14]。现代康复医学常用的治疗方法包括运动疗法、矫形器、功能性电刺激、A型肉毒毒素注射和外科手术治疗等[4]。

针对脑卒中后足下垂内翻阴阳亏虚的病因病机，通过针刺起到调和阴阳、疏通经络、填精益髓作用，达到濡养宗筋目的。现代医学研究显示，针刺可调节神经信号传导及神经递质，改善循环及代谢，促进脑功能重组[15]。穴位注射，又称“水针疗法”，是在经络学说指导下，通过穴位处小剂量药物注射，是将针刺、穴位刺激、药物药理作用相结合的一种治疗方法。由于药物在穴位中相对长时间存留，从而持久地增强穴位的经络腧穴疗效和药物对人体的药理作用，整体效应优于肌内注射[16]。神经生长因子(NGF)是神经系统重要的生物活性蛋白，在中枢及外周神经系统分化、发育及维持正常功能；神经损伤后，促进神经元轴突分化、生长，发挥神经保护和修复作用[17]。鼠神经生长因子治疗是从小鼠颌下腺中提取纯化的生物蛋白，与人类内源性NGF有90%同源性。神经系统损害时，外源性NGF发挥保护神经及促进神经恢复作用[18]。

本研究穴位选取依据“经脉所过，主治所及”针刺原则和《素问·痿论》提出的“治痿独取阳明”理论；选取运动较弱的小腿前外侧肌群、腓深及腓浅神经分布区相关穴位。阳陵泉为八会穴之筋会，主半身不遂、足痉挛，与腓骨长肌、趾长伸肌、腓总神经毗邻；足三里为足阳明胃经合穴，可畅调气血、滋濡宗筋，穴下为胫骨前肌；悬钟为八会穴之髓会，可填精益髓、疏通筋络，其下为腓骨长短肌肌趾长伸肌，腓浅神经；解溪为足阳明胃经之经穴，可补益气血、强筋通经，位于踇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间。通过对上述穴位注射鼠神经生长因子可舒经活络，营养中枢及周围神经，丰富拮抗肌刺激，诱发拮抗肌随意收缩抑制小腿后部及足底肌群痉挛，提高下肢运动功能。本研究结果显示，治疗4周后，两组FMA-L评分、FAC评分、10MWS较治疗前提高(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)，说明脑卒中后足下垂内翻在常规康复治疗基础上应用穴位注射鼠神经生长因子能较好地改善下肢运动功能，同时改善步行功能。

综上所述，穴位注射鼠神经生长因子结合常规康复疗法能较好地促进脑卒中足下垂内翻病人下肢运动功能及步行功能恢复。本研究样本量有限，观察时间较短，且由于常规量角器对踝足关节活动度测量重测信度低，未对踝足关节活动度进行精确评价；穴位注射鼠神经生长因子后参与踝足运动关键肌群协同运动肌电情况可能存在的中枢功能重塑及周围神经改变等方面有待进一步研究。