不同给药途径预防急性心肌梗死病人血栓抽吸后慢血流的临床疗效

随着人们生活水平提高、生活习惯改变及我国人口老龄化，心血管疾病发病率呈逐年升高趋势，成为影响人们健康、生活质量的主要公共卫生问题。急性心肌梗死(AMI)为临床常见的心血管危重疾病，其中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)常见，若不能及时诊治，可能危及病人生命。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗STEMI有效、直接的方法，但PCI抽吸血栓开通梗死相关动脉(IRA)后，30%～40%病人出现慢血流、无复流现象，对梗死心脏区域血液再灌注、心室重塑及心功能恢复等造成严重影响[1]。多项临床研究指出，PCI术血栓抽吸后通过微导管给予替罗非班和硝普钠可有效改善病人术后临床症状，预防无复流的发生[2-3]。实际临床操作中，更换微导管给药，不仅浪费手术时间，还增加病人经济负担，多通过冠状动脉导管给药，可有效降低无复流的发生。本研究探讨不同给药途径预防AMI病人血栓抽吸后慢血流的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月—2017年7月我院收治的STEMI病人80例作为研究对象，采用抛硬币方法随机分为A组和B组。A组40例病人中，1例行溶栓治疗，1例无支架置入指征，予以剔除，有效病人38例；B组40例病人中，1例血压偏低，予以剔除，有效病人39例。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 根据病史、临床表现、体征，结合心电图、肌钙蛋白等辅助检查，病人诊断均符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[4]，明确诊断为STEMI；胸痛持续时间<12 h，评估后均有PCI治疗指征；病人及家属均在医师告知下自愿配合完成本研究；PCI术中显示“犯罪血管”心肌梗死溶栓治疗血流分级(TIMI)血流分级0～Ⅰ级，提示梗死相关血管闭塞75%以上，其病变发生在冠状动脉中段或近中段，无严重硬化或钙化显像。

1.2.2 排除标准 严重肝、肾功能障碍，凝血功能异常病人；对阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班、造影剂过敏或使用禁忌证病人；近3个月内有出血病史；合并甲状腺功能亢进、肿瘤及心肺复苏史等消耗性疾病；难控制的严重高血压、心源性休克病人；病变血管为左主干病人；PCI术中评估需急诊冠状动脉搭桥治疗，或冠状动脉旁路移植术后病人。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 病人明确诊断后，积极完善术前准备，包括心肺功能、凝血功能评估，术前谈话，给予阿司匹林肠溶片(Bayer Health Care Manufacturing S.r.l生产，国药准字J20130078)300 mg口服，硫酸氢氯吡格雷片(Sanofi Winthrop Industrie生产，国药准字J20130038)600 mg口服；给予肝素钠注射液(南京新百药业有限公司生产，国药准字H32026497)60 U/kg、盐酸替罗非班氯化钠注射液[远大医药(中国)有限公司，国药准字H20041165]10 μg/kg，3 min内静脉推注完成，后给予替罗非班0.15 μg/(kg·min)持续静脉泵入。

1.3.2 PCI术 常规选取桡动脉入路，以Seldinger法置入6F动脉鞘管，若桡动脉入路不成功，改为股动脉入路。给予肝素2 500～5 000 U，明确冠状动脉病变和靶血管情况。穿刺成功后置入6F Terumo，用JL 3.5和JR 3.5造影行冠状动脉病变检查，明确IRA、血栓负荷、狭窄程度、侧支循环等，将测量数据经计算机计算对IRA进行评估。置入抽吸导管，负压状态下反复抽吸病变血栓，抽吸出的物质注入滤网中进行观察并送病理检查，血栓抽吸完全后。A组经冠状动脉导管中心腔、B组经抽吸导管中心腔注入注射用硝普钠(华润双鹤药业股份有限公司生产，国药准字H20052144)100 μg/kg、替罗非班10 μg/kg。对病变血管扩张等处理后，选择适宜规格支架沿导丝送入，在狭窄部位释放支架，判定支架位置良好，观察血流情况，若IRA远端TIMI血流Ⅲ级提示PCI治疗成功。

1.3.3 术后处理 PCI术后病人送入重症监护室观察病情变化，并给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物对症治疗，若病人术后无低血压、心动过缓等禁忌证，早期给予β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB)等药物治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 术后血运及疗效 观察并比较两组术后TIMI Ⅲ级血流(造影剂到达病变血管远端血流速度正常)、TIMI心肌灌注分级(TMP)Ⅲ级血流(心肌显影和排空迅速，造影剂在3个心动周期内完全排出，心肌灌注正常)、hST段50%恢复(术后1 h心电图ST段回落率)、慢血流(TIMI Ⅱ级：造影剂可完全充盈病变冠状动脉远端，但造影剂充盈速度缓慢，心肌部分灌注)、无复流(TIMI 0～Ⅰ级：无造影剂通过病变冠状动脉，或造影剂能通过狭窄或闭塞病变冠状动脉，但不能达到远端充盈)发生率。

1.4.2 心血管不良事件 统计并比较两组住院期间再发心肌梗死、恶性心律失常、心绞痛、死亡、非致命脑血管事件发生率。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

注：LAD为左前降支；LCX为左回旋支；RCA为右冠状动脉

2.2 两组术后血运及疗效比较 A组TIMI Ⅲ级血流、TMP Ⅲ级血流、hST段50%恢复均低于B组，慢血流发生率高于B组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术后血运及疗效比较 例(%)

2.3 两组心血管不良事件发生情况比较 A组住院期间恶性心律失常、心绞痛发生率均高于B组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组心血管不良事件发生情况比较 例(%)

3 讨 论

随着院前急救措施、PCI技术发展和普遍，AMI病人得到有效救治，可显著降低病人病死率。STEMI为PCI术治疗主要适应证，通过PCI开通闭塞血管，恢复冠状动脉血运和心肌细胞血液灌注，可降低心肌细胞缺血、缺氧性损伤，达到治疗疾病目的[5]。冠状动脉粥样硬化性斑块、血栓为STEMI发生的主要病理机制，PCI术在开通闭塞血管同时，粥样斑块、血栓随着血流进入IRA远端，引起慢血流和无复流发生[6]。随着临床深入研究，PCI术中应用血栓抽吸可有效解决粥样斑块、血栓堵塞远端IRA问题[7]。临床实践发现，PCI术后无复流发生率较高，严重影响心肌血液灌注量、疗效及病人预后[8]。STEMI梗死相关动脉开通时间和梗死区域心肌与微循环血流恢复决定病人发生临床疗效及存活率。多项研究指出，PCI治疗STEMI后无复流发生机制复杂，包括氧自由基和炎症损伤、内皮功能障碍、心肌细胞钙超载、微血管收缩等[9-10]。

PCI术中通过导管注射硝普钠、替罗非班，可扩张微血管，提高心肌灌注量，降低氧自由基和炎症反应，可降低慢血流或无复流发生[11]。病变冠状动脉开通后无复流情况下，若药物不能直接注射到病变冠状动脉远端，无法随血液进入靶病变远端，不能获得有效治疗效果[12]。因此，临床中提倡采用微导管中心腔注射药物，并在临床实践中获得显著疗效，降低无复流发生率，提高病人治疗效果[13]。血栓抽吸后重新置入微导管，不仅延长手术时间，而且增加病人手术费用，具有一定应用局限性。李永旺等[14]经冠状动脉导管中心腔直接注射罂粟碱和替罗非班可一定程度上降低无复流发生率。Su等[15]在PCI术中经冠状动脉中心腔直接注射硝普钠，有效降低无复流发生率，并获得较高的用药安全性。经冠状动脉导管中心腔给药具有便捷、快捷、经济等作用，无须更换导管可将药物送到冠状动脉病变位置。冠状动脉导管并未到达IRA远端，因此给药疗效受到一定影响。抽吸导管位置相较于冠状动脉导管更靠近IRA远端，经抽吸导管中心腔给药理论上可获得显著疗效。本研究结果显示，两组临床资料、冠状动脉病变情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，经抽吸导管中心腔给药病人术后血运恢复情况、症状改善情况均显著优于经冠状动脉导管中心腔给药病人(P<0.05)。TIMI血流分级和TIMI心肌灌注是评估无复流重要指标，TIMI Ⅲ级和TIMI心肌灌注量达到3级表明血栓抽吸后血液循环和灌注良好，基本恢复正常水平，可降低病人心肌细胞损伤，改善病人临床症状及预后。何伟民等[16]在PCI术后治疗STEMI病人给予替格瑞洛联合比伐卢定，相较于未给药病人可显著降低慢血流、无复流发生率。简立国等[17]在PCI术中通过抽吸导管注射药物，可显著降低病人无复流发生率，增加心肌细胞血液灌注量。本研究结果可见，经抽吸导管中心腔给药病人住院期间心血管不良事件发生率显著低于经冠状动脉导管中心腔给药病人(P<0.05)。PCI术后心血管不良事件发生与IRA再通、血液循环及心肌再灌注时间和疗效均密切相关，血栓抽吸后经抽吸导管中心腔注射硝普钠、替罗非班能显著提高用药靶效应，发挥药物作用，降低无复流、慢血流发生率，缩短心肌血液灌注时间、提高心肌血液灌注量，进而改善病人预后。

综上所述，PCI术治疗STEMI采用血栓抽吸及血栓抽吸后经抽吸导管注射液硝普钠、替罗非班，相较于冠状动脉导管给药，能有效预防慢血流、无复流发生，增加病变冠状动脉血液循环及心肌细胞血液灌注量，提高病人临床疗效，并改善预后。