益气养阴化痰方结合吞咽训练治疗气阴两虚夹痰型脑梗死后假性球麻痹吞咽困难的临床研究

脑梗死后临床症状以吞咽障碍危害性最大，病人易出现误吸、进食进水减少，从而导致肺炎、脱水、营养不良及心理障碍等并发症[1-2]，严重影响病人康复。周绍华教授根据多年临床经验，应用益气养阴化痰方治疗气阴两虚夹痰型脑梗死后假性球麻痹吞咽困难，取得良好效果。本研究观察益气养阴化痰方结合吞咽训练治疗气阴两虚夹痰型脑梗死后假性球麻痹吞咽困难的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 假性球麻痹诊断标准参照《神经病学》[3]：①吞咽困难，饮水呛咳，或语言含糊，声音障碍；②情感障碍，强哭强笑或表情呆滞；③软腭反射消失，咽反射减弱；④病理性脑干反射阳性(吸吮反射、掌颏反射、仰头反射、角膜下颌反射等)；⑤无舌肌萎缩及纤颤。符合以上①和②～⑤中任意两项者，即可诊断为假性球麻痹。

气阴两虚夹痰型中医辨证标准参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断与疗效评定标准(试行)》[4]及王永炎主编的《中医内科学》[5]制定，符合以下3项中一项：面色淡白无华或晦滞青灰；神疲乏力；气短懒言；食少纳呆；心烦不宁，咽干口燥，盗汗，面颊红，或肢体偏瘫、麻木，或局部肿胀；刺痛不移而拒按，喉中有痰；舌淡胖或舌质红，苔黄或薄白，脉细涩。

1.2 纳入标准 符合上述诊断标准及中医辨证标准；年龄40～80岁；脑梗死后1～14 d；意识清醒，能配合完成研究。所有病人均签署知情同意书。

1.3 排除标准 妊娠期及哺乳期妇女；合并严重心血管、肝、肾功能障碍和造血系统等疾病；精神病；合并恶性肿瘤；合并传染病。

1.4 剔除标准 因资料不全等影响治疗结果评定；不依从设计方案规定，同时接受其他方法治疗者。

1.5 一般资料 选自2015年12月—2017年11月中国中医科学院西苑医院收治的住院病人60例。全部病例均经头颅CT或MRI诊断为脑梗死，排除脑出血，使用标准吞咽功能评估量表(SSA)诊断为吞咽困难。按就诊先后顺序编为1～60号，根据随机数字表法分为治疗组和对照组，各30例，无脱落、剔除病例。治疗组，男18例，女12例，平均年龄64岁；对照组，男22例，女8例，平均年龄68岁。两组均为脑梗死发生后1～14 d。两组性别、年龄和病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.6 治疗方法 两组均依据2014版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]，采用卒中单元管理模式进行西医基础治疗。对照组在西医基础治疗基础上给予康复训练[7]。

1.6.1 基础训练 ①发音训练。嘱病人张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，之后再发“wu”音，发音训练每日3次，每次每音发3次，连续5～10次。②舌部运动，嘱病人开口，将舌头向前伸出，之后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部，每隔5 min进行一次上述动作，每日3次；若病人不能自主进行舌运动时，康复师可用压舌板或汤匙在舌部按摩。③脸、下颌及喉部运动。嘱病人作微笑或皱眉，张口后闭上，之后鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气，如此反复进行，每日3次；也可帮助病人洗净手后作吮手指动作以收缩颊部、口轮匝肌运动，通过主动或被动活动病人下颌，同时嘱病人作咀嚼动作，每日反复练习3次。喉部吞咽训练时，康复师可将拇指和食指轻置于病人喉部适当位置，嘱病人反复进行吞咽动作练习，用纱布轻轻把持舌进行上下左右运动。④吞咽训练，对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，之后嘱病人进行空吞咽动作，寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，促进吞咽力度，每日3次。基础训练有效后，方可进行口摄法。

1.6.2 进食训练 保持进食的最佳体位，进食前嘱病人放松精神，保持轻松、愉快情绪。进食时取坐位，身体坐直，稍向前倾20°，颈部稍向前弯曲，增高舌肌张力，喉上抬，食物易进入食管；也可用半坐位，头部前曲，用软枕支撑，偏瘫侧肩部用枕垫起。

1.6.3 食物选择 选择易被病人接受的食物，易在口腔内移动，密度均匀不易出现误咽食物，之后到糊状食物。

1.6.4 进食方法 使用金属勺给病人喂食，每次进食约1/2勺，协助病人将食物放在口腔健侧处，放入食物后用匙背轻压舌部，以刺激吞咽，嘱病人注意力需全部集中于吞咽，不是咀嚼或吸吮。每次进食吞咽后，应反复进行数次空吞咽动作，使食块全部咽下，之后再进食。每日治疗1次，每5 d为1个疗程，疗程间休息2 d，连续治疗3个疗程。

1.6.5 治疗组中药治疗方法 治疗组在对照组基础上给予益气养阴化痰方，组方：人参10 g，麦冬10 g，五味子10 g，旋复花10 g，炙杷叶10 g组，由中国中医科学院西苑医院颗粒药房制剂，每日1剂，早晚各服1次，每5 d为1个疗程，疗程间休息2 d，连续治疗3个疗程。

1.7 观察指标及方法

1.7.1 SSA量表 治疗前及治疗第1周、第2周、第3周记录，SSA量表最低得分18分，最高得分46分，评分越高提示吞咽功能越差[8-9]。

1.7.2 吞咽评价量表 治疗前及治疗第1周、第2周、第3周时记录，将吞咽困难评价为7级，7分(正常)：无临床问题；6分(轻度异常)：有某种轻度问题，包括主观问题；5分(口腔问题)：虽然无误咽，但由于口腔期障碍，出现摄食问题；4分(机会误咽)：有时误咽或咽部残留明显，可疑临床上误咽；3分(水分误咽)：水分误咽，但加工的食物无误咽；2分(食物误咽)：所有东西误咽或不能咽下，但呼吸平稳；1分(唾液误咽)：包括吞咽所有食物、水误咽，呼吸状态欠佳或无吞咽反射[10]。

1.7.3 中医证候量表 治疗前及治疗第1周、第2周、第3周时记录，主症为吞咽困难，根据重、中、轻、正常分别计6分、4分、2分、0分；次症包括面色淡白无华或晦滞青灰、神疲乏力、气短懒言、食少纳呆、肢体偏瘫、麻木、局部肿胀、刺痛不移而拒按，根据持续存在、经常存在、偶有发生、正常分别计3分、2分、1分、0分[11]。

1.7.4 Barthel量表 治疗前及治疗第1周、第2周、第3周时记录，主要适用于评价治疗前后独立生活活动能力变化。记分为0～100分，100分表示病人基本日常生活活动功能良好，不需要他人帮助，能控制大、小便，可自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可上、下楼。0分表示功能很差，无独立能力，全部日常生活皆需帮助[12]。

1.7.5 安全性指标 治疗前后观察血、尿、便常规及肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)]、肾功能[血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)]、心电图。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候量表、Barthel量表、SSA量表、吞咽评价量表比较(见表1)

表1 两组治疗前后中医证候量表、Barthel量表、SSA量表、吞咽评价量表比较 分

与同组治疗前比较，1)P<0.01；与同组治疗1周比较，2)P<0.01；与同组治疗2周比较，3)P<0.05，4)P<0.01；与对照组同时间比较，5)P<0.05

2.2 安全性评价 治疗期间两组未发现明显不良反应，血、尿、便常规及心电图、肝肾功能均未发现与治疗有关的异常改变。

3 讨 论

脑梗死后假性球麻痹吞咽障碍属于中医“中风病”范畴。中风病是以气血不足、肝肾亏虚为发病基础[13]。整个吞咽过程与中医“气”的虚实及气机升降有密切关系。《奇效良方》曰：“喑痱之状，舌喑不能语，足废不能用。”该病总属本虚标实之证，下元亏虚，中气失其冲和畅达之性，风火夹痰上泛舌本，阻塞喉舌之窍，咽喉失其所用，遂发为吞咽困难，饮水呛咳，久病伤及气阴，则肢体筋脉、官窍失于濡养，吞咽功能障碍的症状则愈加难以缓解。周绍华教授根据长期临床经验，认为气虚特别是中气虚与吞咽困难关系密切[14]，并根据胃气上逆，在生脉饮基础上加用旋覆花和炙杷叶降逆和胃、化痰止呕，益气养阴化痰方治疗气阴两虚夹痰型脑梗死后假性球麻痹吞咽困难。

益气养阴化痰方中人参甘温大补元气，为君药；麦冬甘寒润肺生津，为臣药；两药合用彰其益气养阴之效。五味子酸收敛肺并可泻火生津，加用旋复花可软坚散结，性利下气行痰水；更取炙枇杷叶下气之功，澄浊而阔中州；诸药合用共奏补中益气、养阴生津、降逆和胃、化痰散结之功。益气养阴化痰方治疗气阴两虚夹痰型假性球麻痹吞咽困难使中焦健运，脏腑气机冲和畅达，“气”的推动与调控、温煦与凉润作用得以气正常发挥，以此气血津液输布得体，官窍得养，肌肉得充，则咽喉之窍吞咽运动协调平衡。本研究结果显示，两组治疗第1周、第2周、第3周中医证候量表和吞咽评价量表较基线时均有改善，治疗组第2周、第3周中医证候量表评分、Barthel量表和吞咽评价量表评分较第1周明显降低，第3周SSA评分较第1周显著降低，对照组虽有不同程度降低，但不如治疗组评分降低明显。治疗第2周，治疗组中医证候量表较对照组改善明显，益气养阴化痰方可较好地改善病人中医症状。随着治疗时间延长至3周时，治疗组进一步改善病人中医症状和假性球麻痹吞咽困难，且安全性好。