芪参益气滴丸对冠状动脉旁路移植术后病人心室重构及心功能的影响

解鑫隆1，徐朝军1，项 宇，倪广生

冠状动脉旁路移植术(CABG)能改善冠心病病人心肌供血，挽救病人生命，提高生活质量，成为治疗冠心病的主要且有效方法之一。虽然CABG能改善心肌缺血，但在冠心病发生、发展过程中，长期心肌缺血导致心室肥厚、内径扩张、收缩功能下降，即心室重构，加上手术本身引起缺血再灌注损伤，术后部分病人出现心力衰竭，从而影响病人生活质量及生存时间[1]。芪参益气滴丸是由黄芪、丹参、三七、降香经科学配伍精制而成，临床已广泛应用于慢性心力衰竭病人治疗[2-4]，但对CABG术后心功能的影响较少。本研究旨在观察芪参益气滴丸对CABG后病人心室重构及心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年4月—2016年5月在我院行非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)病人80例，年龄45～70岁，体重56～91 kg。排除标准：急性冠脉综合征、经皮冠状动脉介入(PCI)术后、心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎、心包炎；严重凝血功能异常；活动性出血病史、肝肾功能不全；恶性肿瘤；同时服用其他活血化瘀中药或中成药及对芪参益气滴丸过敏。本研究经医院伦理委员会批准，所有病人知情同意。将所有病人随机分为治疗组和对照组，各40例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

注：1 mmHg=0.133 kPa；BMI为体质指数；NYHA为纽约心脏病协会。两组各项比较，P>0.05

1.2 手术方法 所有病人均在常温下静息复合全身麻醉，游离质量良好的左乳内动脉(LIMA)及大隐静脉(SV)备用；静脉肝素化(1.5 mg/kg)，维持激活凝血时间300 s以上；悬吊心包，充分显露所有靶血管，常规选择LIMA吻合于左前降支，其他血管病变采用SV单支桥或序贯吻合，采用心脏固定器固定心脏，切开冠状动脉，置入冠状动脉分流栓，结合气雾混合喷射系统保持术野无血以显露吻合口，术后鱼精蛋白1∶1中和肝素。手术由同一术者完成。病人术后转入重症监护室(ICU)监护。

1.3 术后用药 所有病人术后24 h开始口服或鼻饲阿司匹林、氯吡格雷、他汀类调脂药物，根据病人病情予以β-受体阻滞剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄类药物、利尿剂、口服降糖药或胰岛素。治疗组在此基础上予以芪参益气滴丸(天津天士力制药有限公司生产)每次0.5 g，每日3次，连续服用1年。

1.4 观察指标

1.4.1 主要心血管不良事件(MACE) 详细记录随访期间两组MACE发生情况，包括再发心绞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭和心源性猝死等。

1.4.2 围术期相关指标 详细记录围术期两组移植血管数量及类型、手术时间、术后引流量、术后机械通气时间、术后新发心房颤动病人数量、术后使用主动脉球囊反搏(IABP)病人数量、术后出现低心排量综合征病人数量。

1.4.3 白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)检测 治疗后抽取空腹静脉血3 mL，血清进行分离后送检，采用酶联免疫法测定IL-6和TNF-α。检测试剂盒由上海信裕生物科技有限公司提供。采用电化学发光免疫技术定量测定NT-proBNP，试剂盒由美国Roche公司提供。

1.4.4 心脏超声检测 采用美国GE公司生产的Vivid7型多普勒超声心动图，测量病人治疗前后左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、舒张末室间隔厚度(IVST)和左心室后壁厚度(PWT)、左室射血分数(LVEF)等，所有均测量3 个心动周期数值后取其平均值。采用Deiereux的心室重量(LVM)校正公式：LVM(g)=0.8×[1.04×(IVST+PWT+LVEDD)3-LVEDD3]+0.6，进一步计算左心室重量指数(LVMI)=LVM/体表面积。

1.4.5 不良反应 随访期间记录所有病人血、尿、便常规及肝、肾功能，详细询问可能出现的不良反应并进行记录。

1.4.6 随访 术后1年内对所有病人每月分别通过门诊、电话、微信等形式至少随访1次。随访期间记录病人一般情况、MACE、超声心动图结果和血生化指标。

2 结 果

2.1 两组随访期间MACE发生情况比较 随访期间两组再发心绞痛、非致死性心肌梗死、心源性猝死发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组心力衰竭发生率较对照组显著降低(P<0.05)。详见表2。

表2 两组随访期间MACE发生情况比较 例

与对照组比较，1)P<0.05

2.2 两组围术期相关指标比较 两组移植血管数量、手术时间、术后引流量、术后机械通气时间及术后新发心房颤动、使用IABP、低心排血量综合征发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组围术期相关指标比较

注：两组各项比较，P>0.05

2.3 两组治疗前后TNF-α、IL-6及NT-proBNP比较 治疗前，两组TNF-α、IL-6、NT-proBNP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组TNF-α、IL-6、NT-proBNP均较治疗前降低(P<0.05)，治疗组TNF-α、IL-6、NT-proBNP较对照组显著改善(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后TNF-α、IL-6及NT-proBNP比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05，2)P<0.01；与对照组治疗后比较，3)P<0.05

2.4 两组超声心动图结果比较 治疗前，两组LVESD、LVEDD、LVEF、LVMI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组LVESD、LVEDD、LVMI均较治疗前降低，LVEF较治疗前升高(P<0.05)，且治疗组LVESD、LVEDD、LVEF、LVMI较对照组显著改善(P<0.05)。详见表5。

表5 两组超声心动图结果比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.5 不良反应 随访期间，两组均未发现明显不良反应。

3 讨 论

心力衰竭是各种心血管病晚期临床表现，随着人口老龄化发展，心力衰竭发病率随之显著升高，严重影响病人寿命及生活质量。冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，又称缺血性心脏病，冠心病引起的心肌缺血是导致心力衰竭的主要病因之一，CABG可恢复存活心肌的血流灌注，改善心肌细胞收缩功能，升高LVEF，减缓心室进行性重构，已成为目前公认的治疗冠心病主要且有效的方法之一[5]。虽然CABG可改善病人心功能及生活质量，但由于冠状动脉狭窄导致心肌缺血、心肌纤维化、心室重构等，有近25%接受CABG病人术后仍出现心力衰竭[1，6]，同时心力衰竭也是CABG术后病人主要的死亡原因[7]，因此，提高冠状动脉搭桥病人术后心功能对其生活质量及远期预后至关重要。

心力衰竭的发病过程有多种机制参与，包括神经体液机制、心肌细胞凋亡和心室重构等。近年来，炎性细胞因子在心力衰竭发生发展过程中的作用越来越受到关注。TNF-α是由单核/巨噬细胞分泌的具有多种生物学效应的细胞因子，可抑制心肌收缩力，促进氧自由基释放，诱导心肌细胞发生凋亡，促进心室重构，导致心功能减退[8]。正常心肌不表达TNF-α，心力衰竭时TNF-α表达明显增高，且增高程度与心力衰竭恶化程度相关，是心力衰竭病人死亡的独立预测因子[9]。IL-6主要是由血管内皮细胞和平滑肌细胞产生，与TNF-α类似，导致心肌组织受损、心肌肥厚，促进心肌纤维化，从而降低心功能，且血清IL-6水平升高与心力衰竭严重程度密切相关，可作为预测心力衰竭发生和发展的生物标记物[10]。NT-proBNP主要来源于心肌细胞，且主要以左心室合成为主，室壁张力增加、心室扩张、容量超负荷、低血流量、心肌缺血时均可增加和促进NT-proBNP合成。相关研究证实，NT-proBNP能反映心功能不全严重程度，对评价心功能有重要意义[11-12]。亦有研究显示，NT-proBNP与左心室收缩期及舒张期直径存在显著的直线相关关系，对评估心室重构具有重要意义[13]。

芪参益气滴丸是由黄芪、丹参、三七、降香等药物精制而成，具有益气通脉、活血止痛功效，用于治疗气虚血瘀型胸痹、心痛，在冠心病防治中发挥重要作用。药理研究证实，黄芪的有效成分黄芪甲苷通过抑制心肌组织中结缔组织生长因子的过度表达抑制慢性心力衰竭大鼠心肌纤维化，能一定程度恢复大鼠心肌组织缺血再灌注损伤，降低心肌酶水平及血清TNF-α浓度，改善心功能[14-15]；丹参酮ⅡA是丹参的脂溶性成分之一，通过阻断心肌局部转化生长因子-β1(TGF-β1)/Smad信号通路抑制高血压大鼠心肌肥大，减轻心力衰竭大鼠心肌凋亡水平，调节基质金属蛋白酶/组织金属蛋白酶抑制剂平衡，抑制大鼠心肌间质成纤维细胞分化，从而控制心肌纤维化进展[16]；三七的主要成分三七总皂苷能抑制TNF-α的分泌与释放，提高左心室收缩和舒张功能，减轻心肌缺血再灌注损伤[17]；降香水提取物和挥发油可减少缺血/再灌注损伤大鼠心肌酶及心肌梗死面积，降低炎症反应，改善能量代谢，达到保护缺血心肌的目的[18]。临床研究提示，芪参益气滴丸能减小心肌梗死后气虚血瘀证病人心室内径，减轻心室肥厚及心室重构程度，改善心脏收缩功能，增加心排血量[19]；芪参益气滴丸能减小慢性心力衰竭病人左室收缩期及舒张期内径，提高LVEF，降低血清B型钠尿肽(BNP)、TNF-α和IL-6水平，改善心功能[20]。

CABG进行血运重建可重新恢复狭窄甚至阻塞的冠状动脉血运，同时恢复血流的冠状动脉为其他病变血管提供侧支供血，从而改善或恢复尚存活心肌的收缩功能，逆转缺血所致的左心室重构。有研究发现，急性心肌梗死病人行CABG术后1年左室舒张末期容积、收缩末期容积及左心室质量指数均较术前明显减少，而LVEF较术前增加，提示CABG可改善左室重构及左室收缩功能[21]。本研究结果提示，两组接受CABG术后1年TNF-α、IL-6、NT-proBNP均较治疗前明显改善，超声心动图结果亦发现LVESD、LVEDD、LVEF、LVMI也较治疗前明显改善，说明CABG能改善冠心病病人心室重构及心功能；且治疗组治疗后上述指标显著改善，且随访期间内心力衰竭发生率明显降低，说明CABG术后联合芪参益气滴丸治疗效果更佳，芪参益气滴丸对CABG术后病人的心室重构及心功能具有改善作用。