应用腹主动脉球囊行骶骨骨盆肿瘤手术患者发生术后肺部并发症的危险因素

许军军 高灵灵 冯艺

1北京大学人民医院麻醉科（北京100044）；2北京大学临床研究所（北京100091）

骶骨骨盆肿瘤起病隐匿，早期诊断困难，确诊时往往肿瘤巨大，且累及血管、神经、直肠等。骶骨骨盆肿瘤切除术是一类手术难度大、出血多、手术时间长的手术。腹主动脉球囊阻断技术的应用，可以有效控制术中出血，缩短手术时间，降低手术并发症，提高手术的有效性和安全性［1-3］。术后肺部并发症包括肺不张、胸腔积液、肺部感染、支气管痉挛、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征等多种情况，是大手术后患者死亡和发病的重要原因［4］。我院是国内外较有名的骨肿瘤诊断治疗中心，在腹主动脉球囊辅助下进行骶骨骨盆肿瘤切除术技术成熟，经验丰富。在临床实践过程中，观察到这类患者术后肺部并发症的发生率较高，考虑与手术时间长、机械通气时间长、术中出血多、大量输血输液有关。另外，解除腹主动脉球囊阻断后所造成的缺血再灌注肺损伤因素也不容忽略。

由于骶骨骨盆肿瘤发病率较低，目前尚没有关于这类手术患者术后肺部并发症发生率及危险因素的研究。本研究回顾性分析341例患者术后发生肺部并发症的危险因素，为临床提供参考，从而优化围术期管理措施以改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用麻醉单检索及人工筛选的方式，选择2016年5月3日至2018年5月3日在北京大学人民医院应用腹主动脉球囊阻断技术行骶骨骨盆肿瘤切除术的患者。

所选病例均采用气管插管全身麻醉，通气模式均相同，呼吸参数设置基本一致。麻醉用药均采用临床常规用药，术后镇痛均为阿片类药物静脉PCA 模式。所有患者均放置低位腹主动脉球囊，根据手术医生经验，在充分暴露肿瘤准备切除肿瘤前适时进行腹主动脉球囊阻断以利手术操作并减少出血，根据术中出血情况、动脉血气的结果以及麻醉医生的判断进行输血输液。球囊阻断时间长短由手术医生根据手术进程决定。

1.2 方法采用回顾性分析，收集与肺部并发症发生可能相关的影响因素，包括年龄、性别、ASA分级、体质量指数（BMI）、是否吸烟、肺部基础疾病（包括肺癌、肺转移癌、COPD、哮喘等）、术前血红蛋白值、术前白蛋白值、手术时间、术中出血量、术中输血量（包括压积红细胞和血浆量）、术中总输入量（包括输血量和输注晶体、胶体液的总量）、术中入量-出量（术中总输入量减去术中尿量及出血量）、腹主动脉球囊阻断的时间及次数，并收集患者术后肺部并发症发生情况。

术后肺部并发症包括术后肺部感染、肺不张、肺水肿、胸腔积液、呼吸功能衰竭、肺栓塞等。肺部感染的诊断标准参照文献［5］，即出现感染的一般征象，至少符合1条下述标准：（1）患者接受抗生素；（2）核心体温＞38 ℃；（3）白细胞升高，＞12 000/μL；（4）存在肺部来源感染的体征，至少符合1 条下述标准：①新发或有变化的咳痰；②新发或有变化的胸部X 线片透明度改变［6］。本研究中，诊断由临床医生初步诊断，随后经影像学检查或化验检查确诊。

1.3 统计学方法采用SAS 9.4 统计分析软件包（SAS Proprietary software 9.4，Licensed to PEKING UNIVERSITY HEALTH SCIENCE CENTER，Site 11202165）进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，分类变量采用例数和率表示。对于可能影响应用腹主动脉球囊行骶骨骨盆肿瘤切除术患者术后肺部并发症的危险因素，采用单因素和多因素Logistic 分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况共筛选患者345例，因4例患者腹主动脉球囊阻断时间不详，故纳入分析的患者为341例，其中男181例，女160例，平均年龄（43.56±15.75）岁。

2.2 术后肺部并发症341例患者术后发生肺部并发症63例（18.5%），其中肺部感染48例（14.1%），胸腔积液25例（7.3%），肺膨胀不全/肺不张13例（3.8%），低氧血症/呼吸功能衰竭3例（0.9%），肺水肿1例（0.3%），无1例死亡。

2.3 Logistic 回归分析单因素Logistic 分析表明，应用腹主动脉球囊阻断技术行骶骨骨盆肿瘤切除术患者发生术后肺部并发症的主要危险因素有：年龄（≥60岁）、ASA 分级（Ⅱ级和Ⅲ级）、术中出血量（＞4 000 mL）、球囊阻断总时间（＞120 min）、球囊阻断次数（＞1次）、术中输血量（＞4 000 mL）、术中总输入量（＞8 000 mL）（P＜0.05或P＜0.01）（表1）；多因素Logistic 分析表明：年龄（≥60岁）、ASA 分级（Ⅲ级）和球囊阻断总时间（＞120 min）是独立危险因素（表2）。

3 讨论

本研究是对应用腹主动脉球囊阻断技术行骶骨骨盆肿瘤切除术患者术后肺部并发症的危险因素进行探讨。回顾性分析了341例患者，结果显示术后肺部并发症的发生率为18.5%，肺部感染、胸腔积液、肺膨胀不全/肺不张位列发生率的前3 名。患者因素（包括年龄≥60岁和ASA 分级Ⅲ级）和术中腹主动脉球囊阻断总时间（＞120 min）是发生术后肺部并发症的独立危险因素。

大手术后的术后肺部并发症是死亡和发病的重要原因［4］。术后肺部并发症高危患者的住院时间也显著高于低危患者［6］。预测并早期识别发生术后肺部并发症的高危患者可预防性采取措施并给予及时治疗，具有重要的临床意义。国外近期一项大样本前瞻性观察性研究显示，应用肌松剂的全身麻醉下行非心脏手术的患者，术后肺部并发症的发生率为7.6%，高危的手术类型包括胸内手术和上腹部开腹手术［5］。骶骨骨盆肿瘤切除术手术难度大，出血多，从本研究结果看，即使应用了腹主动脉球囊阻断技术，平均手术时间仍长达4～5 h，平均术中出血量约2 000 mL，术后肺部并发症的发生率达18.5%，远高于一般手术类型。

表1 应用腹主动脉球囊行骶骨骨盆肿瘤切除术患者术后肺部并发症的单因素分析Tab.1 Univariate analysis of postoperative pulmonary complications in patients with pelvic and sacrum tumor resection using abdominal aortic balloon occlusion ±s，例

表1 应用腹主动脉球囊行骶骨骨盆肿瘤切除术患者术后肺部并发症的单因素分析Tab.1 Univariate analysis of postoperative pulmonary complications in patients with pelvic and sacrum tumor resection using abdominal aortic balloon occlusion ±s，例

变量年龄（岁）≤35 36～59≥60 ASA 分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级术中出血量（mL）≤2 000 2 000～4 000 4 000～6 000＞6 000球囊阻断总时间（min）≤60 60～120＞120球囊阻断次数1次＞1次术中输血量（mL）≤2000 2 000～4 000 4 000～6 000＞6 000术中总输入量（mL）≤4 000 4 000～6 000 6 000～8 000＞8 000例数123 155 63 95 227 18 210 101 21 9 92 193 56 301 40 216 95 24 6 82 118 72 69有/无（肺部并发症）17/106 28/127 18/45 10/85 46/181 7/11 29/181 22/79 7/14 5/4 14/78 28/165 21/35 46/255 17/23 31/185 18/77 10/14 4/2 11/71 17/101 9/63 26/43 B-0.318 0.914 0.765 1.688-0.553 1.138 2.054--0.056 1.207-1.410-0.333 1.450 2.480-0.083-0.081 1.362 SE-0.334 0.382 0.373 0.588-0.313 0.504 0.700-0.355 0.401-0.358-0.326 0.457 0.888-0.417 0.482 0.408 Wald-0.906 5.720 4.207 8.247-3.114 5.093 8.610-0.025 9.078-15.544-1.044 10.054 7.805-0.040 0.028 11.122 P 值-0.341 0.017-0.040 0.004-0.078 0.024 0.003-0.875 0.003-＜0.000 1-0.307 0.002 0.005-0.842 0.866 0.001 OR（95%CI）-1.375（0.714，2.648）2.494（1.179，5.275）-2.148（1.035，4.461）5.409（1.709，17.119）-1.738（0.941，3.212）3.121（1.161，8.385）7.798（1.978，30.749）-0.945（0.471，1.896）3.343（1.525，7.329）-4.097（2.032-8.260）-1.395（0.737，2.642）4.263（1.740，10.445）11.935（2.096，67.962）-1.086（0.480，2.459）0.922（0.359，2.370）3.903（1.753，8.688）

本研究中，术前因素中的年龄和ASA 分级是这类患者发生术后肺部并发症的独立危险因素，这一结果与多项研究报道的结果一致［5-7］。值得注意的是，各研究对ASA 分级的研究结果是一致的（ASAⅢ级或更多），但在年龄的分界值上略有差异［5-7］，考虑与手术类型不同及医疗水平差异有关。由于骶骨骨盆肿瘤患者多为青壮年，本研究将年龄的分界值定为35岁和60岁，今后可进行前瞻性大样本研究以更精确地进行年龄划分。

腹主动脉球囊阻断技术虽然在控制骶骨骨盆手术出血方面应用价值较大［1-3］，但腹主动脉被球囊阻断后，远端组织会继发缺血缺氧，解除阻断后，缺血组织会释放毒性代谢产物，发生缺血再灌注损伤，造成多器官的功能紊乱，包括肺损伤［8］。有动物试验研究腹主动脉球囊阻断30、60和120 min 后继发的缺血再灌注损伤，研究表明，球囊阻断120 min 组，与基线相比，吸气峰压显著升高，且3 组肺组织活检均显示肺泡充血和肺不张［9］。本研究结果也显示，腹主动脉球囊阻断时间超过120 min 是此类患者发生术后肺部并发症的危险因素。缺血再灌注肺损伤的发生与缺血期间的炎性因子增加有关，包括IL-6和TNF-α［10］。炎性因子增加会造成肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加，导致非心源性肺水肿。缺血再灌注损伤的存在也促使人们寻找减轻缺血再灌注的措施，包括间断［11］和部分阻断［12］，即将球囊部分充盈以允许一定程度的血流通过或间断充盈以保证组织灌注，但这些方法均未在临床上进行大样本的验证。有研究表明，右美托咪定联合乌司他丁能够减轻围术期的炎性反应和氧化反应，对肺叶切除术患者的肺损伤具有保护作用［13］。由于腹主动脉球囊阻断解除后也存在肺部的缺血再灌注损伤，也有氧自由基和炎性因子的参与，因此，未来也可进行前瞻性研究对右美托咪定与乌司他丁联合用于此类手术的肺保护性作用进行探讨。另外，有动物试验表明，Lazaroid U-74389G（一种抗脂质过氧化药物）可减轻胸腹主动脉阻断解除后的肺缺血再灌注损伤［14］，这些均是进一步研究的方向。

表2 应用腹主动脉球囊行骶骨骨盆肿瘤切除术患者术后肺部并发症的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of postoperative pulmonary complications in patients with pelvic and sacrum tumor resection using abdominal aortic balloon occlusion

目前对腹主动脉球囊的适宜阻断时间尚无定论。现有研究一般建议将单次持续球囊阻断时间限定在60～90 min，以避免引起动脉壁损伤，远端肢体缺血坏死，器官损伤或多器官功能障碍，如需二次阻断需间隔10～15 min 后再次充盈球囊［15-17］。目前并没有研究对多次球囊阻断的总时间进行探讨。本研究单因素分析发现，球囊阻断2次及以上的患者术后发生肺部并发症的风险是球囊阻断1次患者的4 倍；多因素分析发现，球囊阻断总时间超过120 min 是术后肺部并发症的独立危险因素，是阻断时间不超过60 min 患者的2.6 倍。由此可见，即使单次球囊阻断时间不长，但多次球囊阻断以及多次球囊阻断的总时间仍会影响患者术后肺部并发症的发生，这对今后的临床实践具有提示意义。

本研究具有一定的局限性。首先，受回顾性研究限制，临床资料的收集并不完善，如患者资料中的“吸烟”是指未戒烟的患者，对从不吸烟的患者和已戒烟的患者并未进行区分。其次，术后肺部并发症的诊断有赖于临床医师的判断，再进行影像学检查及化验检查的确诊，因此一些未引起明显症状的肺部感染、胸腔积液、肺不张可能会被忽略，导致对术后肺部并发症发生率的低估。最后，本研究的样本量相对较小，使结果存在一定的局限性。未来可行大样本量的前瞻性研究，全面采集临床资料，进一步分析此类患者发生术后肺部并发症的危险因素以及对患者死亡率、病死率和远期生存率的影响，并可采取一系列降低缺血再灌注肺损伤的措施予以干预。

综上所述，年龄≥60岁、ASA 分级Ⅲ级、术中腹主动脉球囊阻断总时间超过120 min的患者术后发生肺部并发症的风险高，应重视对这部分患者术前的呼吸功能评估，术中及术后的呼吸功能监测，采取相应的护理及治疗措施以降低术后肺部并发症的发生。