房室结加速传导伴房室结双径路1例

黄忆 吴晓红 顾良其

作者单位:314000 浙江省嘉兴市第二医院特检科心电图室

患者女性，63岁。因“反复心悸20余年，再发加重1月”于2017-12-25入院。每次发作持续数分钟至半小时不等，呈突发突止，近1个月症状加重，发作时最长持续达1h，胸闷症状明显，自诉有“濒死”感，并伴晕厥1次。遂至我院就诊，拟“室上性心动过速”收住入院。入院体检:心率88次/min，律齐，未闻及病理性杂音，呼吸18次/min，血压95/59mmHg（1mmHg=0.133kPa）。常规心电图（图1）结果为:窦性心律，短PR间期（请结合临床）；超声心动图示:左心室舒张功能减退，二尖瓣轻度反流；胸部CT示:右肺小结节、左肺上叶下段少许纤维灶。血液常规、急诊生化+心肌酶、B型脑钠肽、肌钙蛋白、心肌蛋白质均未见明显异常。临床初步诊断:心律失常，阵发性室上性心动过速考虑，为进一步明确诊断入院后行食管心脏电生理检查。

图1 患者的心电图

检查中率先采用RS2期前程控刺激，刺激比例为6∶1，RS2间期从300ms开始负扫描（扫描步长为-10ms），当RS2间期为140ms时P2波消失，实际PS2间期260ms，心房先于心室脱落，期间S2R2间期未见明显延长（图2）。

图2 患者的食管心脏电生理检查（RS2期前程控刺激中心房先于心室脱落，提示心房ERP＞房室结/希-浦系统ERP）

采用基础周期为600ms的S1S2程控期前刺激，刺激比例为4∶1，从S1S2间期为380ms开始负扫描（扫描步长为-10ms），当S1S2间期为290ms时见R2波脱落，S1S2间期为250ms时见P2波脱落，期间S2R2间期未见明显延长（图3）。

图3 患者的食管心脏电生理检查（基础周期为600ms的S1S2程控期前刺激）

采用基础周期为700ms的S1S2程控期前刺激，刺激比例为4∶1，从S1S2间期为400ms开始负扫描（扫描步长为-10ms），当S1S2间期为320ms时S2R2间期突然延长，为200ms，S1S2间期为310ms时见R2波脱落。S1S2间期为240ms时仍未见P2波脱落（图4）。比较600ms与700ms两个期前刺激检查结果，发现700ms周期时R2波脱落早于600ms周期，根据希-浦系统不应期与前周期呈正比，房室结不应期与前周期呈反比的规律[1］，提示700ms周期R2波提前脱落与希-浦系统不应期延长、并相对长于房室结ERP相关，考虑700ms周期时，S1S2为320ms时S2R2的延长为激动在希氏束区的传导延缓，但亦不排除James束进入不应期转为经正常房室结顺传引起S2R2间期突然延长。遂加做S1S2S3程控期前刺激。

采用基础周期为600ms，S1S2周期为800ms的S1S2S3程控期前刺激，刺激比例为4∶1，从S2S3间期为400ms开始负扫描（扫描步长为-10ms），当S2S3为300ms时R3波消失，S3R3未见明显延长。S2S3间期为250ms时仍未见P3波脱落（图5）。

采用基础周期为600ms，S1S2周期为400ms的S1S2S3程控期前刺激，刺激比例为4∶1，从S2S3间期为400ms开始负扫描（扫描步长为-10ms），当S2S3为290-270ms时S3R3间期呈文氏型延长，S2S3为260-220ms时S3R3间期继续呈文氏型延长，当S2S3为210ms时P3波先于R3波脱落，且P3波脱落前 S3R3为 210ms（图 6）。比较 800/600ms、400/600ms两个周期检查结果，发现400/600ms周期检查中S3R3间期出现了文氏型延长，根据旁道“全或无”的特性[2］，初步排除James束可能性。400/600ms周期最后P3波先于R3波脱落，根据希-浦系统不应期与前周期呈正比的规律，提示由于前周期的不断缩短，希-浦系统不应期亦有所缩短，使期前刺激顺利通过房室结顺传心室，暴露房室结递减传导特性。但心房却先于心室脱落，考虑心房ERP≥房室结ERP。遂缩短前周期加做S1S2S3S4程控期前刺激。

图4 患者的食管心脏电生理检查（基础周期为700ms的S1S2程控期前刺激）

图5 患者的食管心脏电生理检查（基础周期为600ms，S1S2周期为800ms的S1S2S3程控期前刺激）

采用基础周期为400ms，S1S2周期为300ms，S2S3周期为300ms的S1S2S3S4程控期前刺激，刺激比例为4∶1，从S3S4间期为300ms开始负扫描（扫描步长为-10ms），当S3S4间期为280ms时，S4R4间期出现跳跃性延长，S4R4间期 240ms，增量＞60ms，并诱发频率为220次/min的窄QRS波群，部分伴2∶1顺传，食管导联中RP’＜70ms，P’波位于QRS波群终末部。采用频率为280次/min的超速刺激10次终止以上心动过速（图7-9）。S1S1等级递增刺激，130～190次/min心房刺激频率，房室始终保持1∶1顺传，且S1R1间期未见明显延长（图10）。食管电生理诊断为:房室结双径路，诱发慢-快型房室结折返性心动过速，房室结加速传导考虑。

图6 患者的食管心脏电生理检查（基础周期为600ms，S1S2周期为400ms的S1S2S3程控期前刺激）

图7 患者的食管心脏电生理检查（S1S2周期为300ms，S2S3周期为300ms的S1S2S3S4程控期前刺激，诱发频率为220次/min的慢-快型房室结折返性心动过速）

图8 心动过速诱发时部分导联心电图及食管心电图

讨论短PR间期综合征的是心电图描记中窦性心律时PR间期＜0.12s，但QRS波群正常，临床上有阵发性心动过速反复发作使的一组综合征，又称LGL综合征[2］。此例患者的常规心电图中提示短PR间期。产生短PR间期的解剖生理基础:尚存在争论，目前认为的有3种:（1）或存在绕过房室结传导的纤维，如James束；（2）房室结发育不全或解剖结构小，或房室结内存在一条异常快的通道，或房室结双径路概念中快径路的极端表现；（3）交感神经张力高[2］。此例患者在食管检查400/600ms周期中S3R3间期出现了文氏型延长，排除James束可能性。对于短PR间期，电生理工作者提出了“房室结加速传导”的概念，并将其归为一种特殊的电生理现象，其电生理检查表现为:（1）食管电生理检查:S1S1递增刺激时，S1S1起搏频率≥200次/min时仍能保持1∶1的顺传，且S1R间期≤200ms[3］。（2）心腔内电生理检查:腔内电生理检查中，窦性节律时AH≤60ms，心房刺激频率200次/min，房室仍保持1∶1传导，且AH延长＜100ms[3］。该患者在S1S1等级递增刺激时，130～190次/min心房刺激频率，房室始终保持1∶1顺传，且S1R1间期均＜200ms。且在S1S2S3S4程控期前刺激时，S2R、S3R、S4R均未出现明显延长，SR间期均＜0.20s。食管检查后次日行心内电生理检查+射频消融术，腔内电生理检查中测得窦性节律时AH间期为42ms，明显＜60ms（见图11），证实房室结加速传导，房室结双径路，诱发慢-快型房室结折返型心动过速，并予以消融慢径路（见图12）。

图9 患者的心电图（280次/min定数10次刺激后，终止心动过速）

图10 患者的食管心脏电生理检查（S1S1等级递增刺激，130～190次/min心房刺激，房室始终保持1∶1顺传，S1R间期未见明显延长）

图11 患者的腔内电生理图（窦性心律时，AH间期42ms）

图12 患者的食管心脏电生理检查（腔内S1S2刺激诱发慢-快型房室结折返性心动过速）

食管电生理检查中当希-浦系统不应期、心房不应期长于房室结不应期时，R波或P波的提前脱落可能会掩盖房室结双径路传导现象，从而导致漏诊、误诊。遇到类似情况应根据希-浦系统不应期、心房不应期与前周期呈正比的规律，逐步缩短前周期，使心希-浦系统不应期、心房不应期短于房室结不应期，从而暴露房室结特性。此外采用多个刺激方法、采用多个刺激周期，可提高食管电生理检查中房室结双径路的发现率及确诊率；对于存在房室结加速传导的房室结双径路患者因其在200次/min时依然可能保持1∶1顺传，且PR无明显延长，故不能套用文氏点、2∶1点降低及S1S1分级递增刺激存在慢径路蝉联现象等常规诊断标准。对于考虑房室结加速传导患者要注意与James旁道等相鉴别，旁道对刺激呈“全”或“无”的表现方式，传导固定，不随起搏频率增加而延长，且SR间期一般＜160ms。房室结加速传导伴房室结双径路患者，当其发生慢-快型房室结折返性心动过速时，由于其传导速度快，易引起极快心室率，并产生严重血流动力学障碍，引发心功能减退或衰竭。另外加速顺传的室上性冲动易于落入心室易颤期，尤其当心脏存在心肌供血不足或心肌电生理紊乱致心室易颤期延长时，可导致高危性心律失常发生，因此需要临床高度重视。食管电生理检查作为一种无创性电生理检查，操作方法简便，能及早、及时终止极快心动过速，安全实用，可为此类患者提供有价值的无创性电生理指标。