动态心电图和超声特征对慢性左心衰治疗疗效评价及预后预测价值研究

杨珩钦　顾浩铨

[摘要]目的结合动态心电图和超声特征，探讨其对慢性左心衰治疗疗效评价及预后预测价值。方法选取2017年1～6月纳入我科就诊慢性左心衰患者50例。收集患者一般临床基本资料、超声资料及24h动态心电图资料。根据1年随访患者心脏超声多参数（HF-EMPS）评分情况，分为预后良好组（HF-EMPS评分升高≥1分）与预后不良组（HF-EMPS评分无升高）。通过采用Logistic回归模型评价超声、动态心电图对心衰预后的预测价值。结果本研究最终共纳入预后良好组患者32例，预后不良患者18例。预后不良组中左室舒张末容积（LVDd）[（66.1±9.1）mmvs（63.1±8.2）mm，P=0.021）]、平均心率[（85.1±12.1）bpmvs（79.4±10.7）bpm，P=0.011）]较高，房颤（33.3%vs15.6%，P=0.010）及QT延长（50.0%vs.3.1%，P<0.001）患者较多，差异有统计学意义。通过多元Logistic回归分析显示，LVDd（OR：9.4，95%CI：1.7～51.5，P=0.010）和QT间期延长（OR：14.0，95%CI：1.9～103.1，P<0.001）是左心衰患者不良预后独立危险因子。结论24h动态心电图和超声心动图检查可以较好地评价慢性左心衰的临床治疗效果，LVDd与长QT间期对该人群预后具有较高的预测价值。

[关键词]动态心电图;心脏超声;慢性左心衰;预后

[中图分类号]R541.6

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2019）02-13-04

心力衰竭（HF）是公共医疗卫生主要问题之一，也是老年患者心血管疾病住院最常见的原因[1]。由于人口预期寿命的增加以及对慢性疾病管理的改善，心力衰竭患者数量呈逐年增加趋势[2]。慢性左心衰竭是心力衰竭的主要表现之一，持续的心脏衰竭状态，可导致左心室腔形态和容积的改变，发生心肌重塑[3]。慢性左心衰竭预后差，死亡率较高。准确识别及预测慢性心衰患者的远期预后能提高心衰患者的个体化管理。超声心动图对心功能的识别具有较高的价值[4]。心律失常是心衰患者的不良预后独立预测因素[5]。24h动态心电图通过较长时间的检查，能更好的发现潜在的心电图改变。国内外学者发现动态心电图能很好的预测心衰患者近远期不良事件[6-7]。因此，本研究拟结合动态心电图和超声特征，探讨其对慢性左心衰治疗疗效评价及预后预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1～6月纳入我科就诊慢性左心衰患者50例。病例纳入标准：（1）年龄>45岁，左心衰病史1年以上;（2）均符合2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南[8]：有典型CHF体症、静息时有心功能异常的客观证据。按指南给予一般治疗及药物治疗，包括利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、螺内酯、地高辛等。排除患有严重心肺血管疾病及肝肾功能不全患者。本研究经普宁市中医医院伦理学委员会批准，所有患者均签署知情同意。

1.2 预后评价

随访1年，所有患者复查心脏超声和动态心电图，记录并比较左室舒张末容积（LVDd）、E/A比值、左室射血分数（LVEF）等指标水平。参照心脏超声多参数评分标准（HF-EMPS）（见表1）进行心脏功能评价并分组，其中预后良好组为HF-EMPS评分升高≥1分即左心衰竭功能改善的患者，预后不良组为HF-EMPS评分未提高甚至降低的患者。

1.3 收集信息

1.3.1 一般基本资料包括患者性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟史。1.3.2心脏彩超资料所有患者取左侧卧位，采用HP-SONOS5000型彩色脉冲多谱勒超声显像仪测量，探头频率2.5Hz。取胸骨旁左心室长轴切面，用M型超声心动图测量LVDd、E/A比值、LVEF，连续测量3～5个心动周期，取平均值。

1.3.3动态心电图资料

对所有患者行24h心电信号连续监测，采用国产LAND-STAR三导联AECG监测系统，计算机自动测量、分析和计算得出24h平均心率各类心律失常类型及发作频率（1min

发作次数）

1.4统计学处理

采用统计学软件SPSS18.0对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。采用Logistic回归模型评价超声各项指标、动态心电图对心衰的预测价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般基本资料

本研究最终共纳入预后良好组患者32例，预后不良患者18例。预后不良组年龄较高（[58.2±15.8）岁vs（52.8±12.5）岁，P=0.046）]，而两组患者在性别、高血压、糖尿病、吸烟上差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2超声与心电图基线特征

在预后不良组中LVDd[（66.1±9.1）mmvs（63.6±8.2）mm，P=0.021）]、平均心率[（85.1±12.1）bpmvs（79.4±10.7）bpm，P=0.011）]較高，房颤（33.3%vs

15.6，P=0.010）及QT延长（50.0%vs3.1%，P<0.001）患者较多，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 超声与心电图结果

通过1年的随访，结果显示，在预后良好组中，E/A比值，LVEF，平均心率及室早个数均有改善，差异有统计学意义（P<0.05）。而在预后不良组中，平均心率、QT间期及室早个数有改善（P<0.05），而ST-T改变患者较前增多（P<0.05）。见表3。

2.4“左心衰患者不良预后多元回归分析

通过多元Logistic回归分析显示，LVDd（OR：9.429，95%CI：1.725～51.520，P=0.010）和QT间期延长（OR：14.010，95%CI：1.902～103.189，P<0.001）是左心衰患者不良预后独立危险因子。见表4。

3讨论

本研究主要发现远期预后不良的左心衰患者动态心电图存在较多异常，包括平均心率[（85.1±12.1）bpmvs（79.4±10.7）bpm，P=0.011）]较高，房颤（33.3%vs15.6%，P=0.010）及QT延长（50.0%vs3.1%，P<0.001）患者较多，而超声心动图示LVDd较大[（66.1±9.1）mmvs（63.6±8.2）mm，P=0.021）]。

超声心动图是评估心脏收缩及舒张功能无创、方便的方法，其中LVDd、LVEF是评价左心室功能最常用的无创性指标之一[9]。研究显示，在LVEF正常时也可以出现左心功能不全，而且全因死亡率与LVEF降低心衰患者类似[10]。左心功能不全患者早期心脏超声往往显示LVEF正常，但是舒张-收缩的时间和LVDd已经发生改变[11]。有研究显示，LVDd是心衰患者心脏性猝死的危险因素[12]。本研究亦有类似的结果。可能的原因为越大的LVDd提示各种原因引起越多功能心肌细胞减少，而心肌纤维化和坏死的比例增加，心室重塑也更为严重，故存在临床疗效不佳，进而加重不良预后。1年随访结果显示，预后良好与预后不良组患者LVDd均无改善，提示早期识别与治疗心衰的重要性。

心衰患者常伴有心律失常，并多提示预后不良。因此，我们拟进一步探讨心律失常对左心衰竭患者的预测效能。在本研究中心衰患者多合并多种不同的心律失常。其中预后不良组患者心率较高，而且具有较多房颤与长QT间期病例。这支持心律失常对左心衰竭患者的预后的不良影响。本研究进一步经过多元回归分析排除干扰因素后，发现QT间期延长（OR：14.0，95%CI：1.9～103.1，P<0.001）是左心衰患者不良預后独立危险因子。峰值钠电流是心肌中兴奋性和传导的基础，但峰值后晚期钠电流可延长动作电位平台期时间，增加细胞内钠负荷与细胞内钙水平，最终影响心律失常和舒张功能。对于遗传性和获得性心脏病如心力衰竭，晚期钠电流常常呈病理性增加[13]。心衰患者可能因心肌细胞微小结构改变导致心电活动异常，离子通道受损，致静息电位除极和动作电位终末复极延长，进而造成QT间期增加[14]。既往研究显示QT间期是心血管疾病死亡率的独立预测因子[15]。而且QT间期的变化提示左心衰患者住院期间及远期不良预后。然而1年随访结果显示QT间期延长患者治疗后有所下降，积极治疗仍有望改善患者预后。

综上所述，24h动态心电图和超声心动图检查可以较好地评价慢性左心衰的临床治疗效果，并对患者预后具有较高的预测价值。

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