Holter关于心肌缺血检测的相关性研究进展

赵颖　吴岳　刘洋

【摘要】 动态心电图（Holter）对捕捉ST段下降一般比常规心电图更具有优越性， 将ST段下降的关键部位、下降的程度、持续时间长短及伴发的其他心电图所产生异常展现的更清楚、更完整。

【关键词】 动态心电图；心肌缺血；检测

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.214

Holter于1962年在Science杂志上发表他个人的研究成果， 提出在长期持续记录中活动状态下的心电图[1-3]， 对其了解“外界因素对心脏的影响”、“日常生活时正常心脏的所有变化”以及在饱餐、运动、性生活等其他状态下时所产生的心电图改变等， 这是一种崭新的心电图记录方法， 就是说在较长时间内动态记录心电图， 在动态情况下研究心电图的变化， 开创了一个全新心电图诊断方法的新篇章[4，5]。Holter不但记录了人体心脏的活动情况， 也捕捉到了ST段的一过性改变， 静息状态下的心电图只能记录短暂的， 仅仅数十次的心电信号， 而holter可持续记录24 h的心动周期波形， 它可高达10万次左右， 对于持续时间较短的心肌缺血发作， 有很高的检出率， 特别适用于那些无任何不适症状的心肌缺血。因此， Holter是无创的、简便的检测无症状心肌缺血的重要方法之一， 对于心肌缺血的预后评估有着不可替代的作用。

1 记录系统

在记录仪的演变过程中， 早期的Holter只能记录较少导联（1个或2个）的心电图， 因为它的低频效应不理想， 所以在心电图上分析ST段一过性下移的准确性不高， 难以为临床提供精准的ST段改变的信息。近年来由于记录仪对采样率的提高， 分析软件也对ST段改变评价参数数据的增多， Holter作为重要的检测手段， 对短暂的ST段的改变和诊断的准确性有显著提高[6-8]。

CMV1、 CMV5 和CSavF是三通道记录仪中常用的组合方式， CMV1导联能记录到明显的P波， 而作者分析室上性心律失常首先要观察P波， CMV5导联是模拟前壁导联， 所以记录到的ST段下降应考虑为前壁心肌缺血， 因它敏感性较高， 利于观察心肌缺血、心室内的传导异常， 因增加了CSavF导联， Holter检测就增强了对下壁心肌缺血检出的敏感性， 但对于胸前导联ST段的检测仍有不足。

现在使用的Holter记录仪， 既确定心律失常发生的部位， 对于心肌缺血的位置也可以明确诊断， 对临床上判断发生改变的冠状动脉更简单明了。可连续记录24 h的心电信息， 不但能记录到疼痛的、无痛的心肌缺血以及发作的昼夜心律， 还能确定缺血的阈值， Q-T间期和心电波形的动态变化， 这些变化非常有利于了解心脏病发作时心脏骤停的发病机制， 对心脏病发作的预防有极大帮助。

2 一过性ST段改变的诱发因素

Holter是记录在平时的生活状态下、静息或活动时的心动周期波形， 因患者的日常活动会引起心电波形的改变， 尤其是一过性、缺血性ST段改变[9]。下面这些因素常常影响ST段的记录分析：患者由坐位变成卧位、过度呼吸、贫血出现、电解质紊乱、发热、心肌肥厚及服用部分药物过量， 例如洋地黄， 均可以引起ST段下移， 分析ST段改变时最常见的影响因素是患者体位的改变， 所以在使用Holter的过程中， 应该耐心细致地记录24h的活动情况， 以便有利于分析ST段的改变与体位变化的关系以及是否受其影响， 这样可以使假阳性病例的出现相对减少， 日常生活的详细情况（如工作、休息、吸烟、饮酒、睡眠等）时间并提供详细的病史， 有利于提高Holter评估心肌缺血的准确性。

3 心肌缺血的评价及诊断标准

Holter检测出短暂性的ST段下移， 它可以出现在有心悸、胸痛等症状的冠心病患者， 还可以出现在无不适症状的冠心病患者及一部分健康人群。

目前关于Holter中缺血性ST段改变采用“3个一”的标准， 具体内容为：①在基线上， ST段呈水平型或下斜型下移≥0.10 mV， 测量点为J点后0.08 s处；如果在原有的基线上， ST段已经有部分下移， 要在已经下移的基础上ST段呈水平型或下斜型再下移≥0.10 mV， 测量点为J点后0.08 s处。如心律增快至≥120次/min， ST段下移点就应自动转点J点后5 ms。②ST段下移的时间≥1min。③两次ST段下移的时间间隔≥1 min。

以上数据显示， 对于年龄>60岁、血压≥160～180/ 100～110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、有腰间盘脱出、 体弱、行动不便、 电解质紊乱、 妇女月经期等不适合做运动试验者， 在情绪发生改变或者劳累后出现胸痛、胸闷等症状， 并怀疑是心绞痛者， 而平静时心电图未见明显改变， Holter在无创的诊断方法中是最简便的[10]。

4 关于心肌缺血总负荷的临床评价

心肌缺血总负荷（TIB）， 即24 h内心肌缺血患者一过性ST段下降的程度、持续的时间和发生的阵次总和的乘积。定量评价心肌缺血的唯一指标是TIB， 它涵盖24 h心肌缺血发作（一过性ST段下移≥0.10 MV， 下移持续的时间>1 min）的总时程和总次数。在冠心病患者中， 对于有心肌缺血发作时， 有胸痛的患者仅占1/4， 而3/4的患者在日常生活中是无症状的， Holter发现对心肌缺血的发作无症状和有心绞痛症状之比平均为3～4∶1。

总之， TIB为冠心病预后的预测提供重要的依据。

参考文献

[1] 郭继鸿.心电图学.北京：人民卫生出版社， 2002：1271-1283.

[2] 卢喜烈， 卢亦伟. 12导联同步动态心电图解读. 北京：人民军医出版社， 2006：32-69.

[3] 邵耕. 现代心电图诊断手册. 北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1995：42-56.

[4] 段宝祥. 袖珍临床心电图手册. 南京：江苏科学技术出版社， 2009：276-284.

[5] 张文博， 李跃荣. 心电图诊断手册. 北京：人民军医出版社， 2014： 203-217.

[6] 卢喜烈. 心电图诊断解读. 北京：科学技术文献出版社， 2007： 48-54.

[7] Gan-Xin Yan， Peter R.Kowey. 心律失常的现代治疗.严干新， 译. 北京：人民卫生出版社， 2013：304-319.

[8] 葛均波， 方唯一， 沈卫峰. 现代心脏病学进展. 上海：复旦大学出版社， 2014：128-133.

[9] 中华医学会心血管病学分会， 中国医师协会心血管内科医师分会， 中国康复医学会心血管病专业委员会. 心血管病防治指南和共识2014. 北京：人民卫生出版社， 2014：49-66.

[10] 钱菊英， 梁春， 林贻梅， 等. 反复胸痛伴晕厥.中华心血管病杂志， 2005， 33（4）：386-387.

[收稿日期：2015-12-16]