胸腔镜下Hybrid Knife胸膜活检术诊断胸膜间皮瘤1例

高 扬，王广发，马显军，苏日娜，李水霞，关淑英

(1.内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院呼吸科，内蒙古 包头 014030；2.北京大学第一医院呼吸内科)

胸膜间皮瘤为胸膜原发性肿瘤，是来源于胸膜脏层、壁层、纵膈或横隔的肿瘤。按病变范围、细胞类型和恶性程度,分为局限性纤维性间皮瘤和弥漫性恶性间皮瘤。弥漫性恶性胸膜间皮瘤按X线表现又分为三型:胸腔积液型、孤立肿块型和不规则胸膜增厚型。良性胸膜间皮瘤较少，恶性胸膜间皮瘤(maligllant pleud mesothelioma，MPM)较多见。MPM临床表现缺乏特异性，主要有咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状，60 %～90 %患者伴发胸腔积液[1]，可伴有发热和肩背痛[2]。胸痛表现为进行性加重，胸腔积液量增多时胸痛也不缓解[3]。少数患者在出现胸腔积液后很长一段时间内没有积液再出现而被误诊为良性疾病，直到再次出现积液才被确诊[3]。胸部CT表现为胸膜弥漫性增厚或多发胸膜结节，CT扫描增强时病灶可明显强化。MPM早期诊断困难，预后差，确诊需要做胸膜活检。虽然经皮胸膜活检仍是目前大部分医院诊断胸膜间皮瘤的重要手段，但仍有约40 %的患者无法确诊[4]。内科胸腔镜具有操作简单，创伤性小的优点，可在局麻条件下进行，经皮胸膜活检术无法确诊的患者行胸腔镜检查可明确诊断。现将胸腔镜下Hybrid Knife(海博刀)胸膜活检术诊断胸膜间皮瘤1例报告如下。

1 临床资料

患者男，58岁，主因“反复咳嗽、咳痰6年，右侧肩背部疼痛2月，右侧前胸疼痛2 d”住院。现病史：患者于6年前开始出现咳嗽，少痰，为白色粘痰，未治疗，症状持续存在。2月前感右侧肩背部痛，与呼吸活动有关，急诊查肺部CT示右侧少量积液。当时因胸水少，未给予干预，疼痛持续存在，能忍受。20 d前感右前胸疼痛明显，为持续钝痛，与呼吸活动有关，深呼吸时明显，于医院就诊。既往史：乙型肝炎病史20余年，6年前因心梗行支架植入术。10余年前行胆结石手术。个人史：吸烟史约30年，日均10支，戒6年。腹部彩超示肝实质回声稍增强、前列腺稍大。心脏彩超示左室舒张功能减低。肺通气功能大致正常，舒张试验阴性。血沉30 mm/h。血常规正常。结核抗体、自身抗体均阴性。胸水查结核杆菌阴性。胸水病理：涂片中可见大量间皮细胞，及少量白细胞，未见瘤细胞。诊断：胸腔积液。

患者入院后给予行胸腔闭式引流术，引流3 d，共引出黄色胸水2 200 mL，之后闭管。并给予头孢他啶4.0g溶于生理盐水250 mL中静脉点滴，1次/d，共8 d。患者右侧前胸部疼痛缓解，但仍有右侧肩背部疼痛。引流1 d后查肺部CT,右侧少量胸腔积液(见图1)，但2 d后做胸腔彩超示胸水明显增多，为确诊行胸膜活检。该患者行可弯曲胸腔镜下Hybrid Knife(海博刀)胸膜活检术。镜下使用海博刀切割壁层胸膜，抓取组织进行病理检查(见图2)。术后病理考虑早期胸膜间皮瘤。

图1 引流1 d后肺部CT

图2 海博刀切割壁层胸膜，抓取组织

2 讨论

本例患者入院后即行胸腔闭式引流术，CT检查示右侧少量胸腔积液， 但2 d后做胸腔彩超胸水明显增多。为确诊行胸膜活检。本例患者采用内科可弯曲胸腔镜下海博刀胸膜活检术方法。虽然经皮胸膜活检仍是目前大部分医院诊断胸膜间皮瘤的重要手段(胸腔镜能够直视胸膜腔，方便对胸膜病变进行观察及活检，因而其敏感性和特异性较高[5])，但由于胸膜病灶分布不均匀，部分病灶位于胸膜活检的盲区或胸膜活检操作受限制等原因，仍有40 %的患者无法确诊[4]。而内科胸腔镜具有操作简单，创伤性小的优点，可在局麻条件下进行，使经皮胸膜活检术无法诊断的患者可明确诊断。

海博刀系统是由德国ERBE公司研究的新型内镜粘膜下剥离术手术器械,将水束分离技术和内镜下电切电凝技术整合在一起，使得术中无需频繁更换器械，可随时行黏膜下层注射，及时行电凝电切。其中，高压水束分离技术是海博刀最重要的优势，在胸膜活检术中黏膜下充分注射后，可充分将胸膜壁层与脏成层分开，避免壁层及脏层的灼伤穿孔。较厚的液体垫起来对胸膜血管的挤压封闭作用，也在一定程度上起到了防治出血的作用。同时海博刀顶端陶瓷直径2.3 mm，呈O型，有利于黏膜由浅及深地逐步切开，避免切及肺部其他组织，保证了手术的安全性。 本例患者成功抓取组织，病理检测考虑早期胸膜间皮瘤。

综上所述，可弯曲胸腔镜下使用海博刀(O型)行胸膜活检术不仅能有效的解决抓取组织易滑脱的问题，而且安全性更高，效率更高。