剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠进行阴道试产的可行性分析

陈辉

（河南省南阳市宛城区中医院妇产科 南阳473000）

剖宫产是目前产妇重要分娩方式，且呈急剧上升趋势。在侯磊等[1]学者调查，我国剖宫产发生率为54.472%，其中无指征剖宫产率则为13.375%，而因剖宫产带来的远期并发症及问题日渐凸显，且成为临床重点研究课题。瘢痕子宫再次妊娠是剖宫产产妇面临的主要问题，瘢痕子宫产妇再次妊娠后，子宫肌纤维弹性降低，极易出现子宫破裂，危及母婴生命安全。瘢痕子宫一直是阴道分娩禁忌证，临床多选择再次剖宫产进行分娩；但剖宫产术后容易出现子宫破裂、出血等并发症，影响母婴安全[2]。自阴道试产在瘢痕子宫再次妊娠应用后，并成为欧美等发达国家普遍共识，但在我国研究报道较少。笔者就通过此研究，探究剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠中阴道试产的应用情况，以期确定阴道试产的可行性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院妇产科2016年1月～2018年8月收治的剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇84例，随机分为两组。对照组42例，年龄22～36岁，平均年龄（29.37±1.45）岁；孕周 36～42 周，平均（39.16±0.74）周；距离上次剖宫产时间 2～10年，平均（6.27±1.36）年。观察组 42例，年龄 21～37岁，平均年龄（29.41±1.38）岁；孕周36～42周，平均（39.20±0.75）周；距离上次剖宫产时间 2～10年，平均（6.27±1.36）年。两组患者基线资料并无显著性差异（P＞0.05），可进行比较。

1.2 入组标准 纳入标准：（1）患者距离上次剖宫产时间超过2年，为子宫下段手术，符合阴道试产指征；（2）超声检查子宫切口瘢痕厚度在2～4 mm，子宫下段延伸性较好；（3）宫颈成熟，骨盆测量正常；（4）患者自愿选择阴道试产，签署了同意书。排除标准：（1）伴全身感染、凝血异常者；（2）存在明显的骨盆不称、多胎妊娠者；（3）阴道试产禁忌证者；（4）精神异常、认知障碍者。

1.3 分娩方法

1.3.1 观察组 阴道试产，产前48 h对产妇行腹部、产道、阴道检查，持续性胎心监护，记录骨盆、胎头大小、产道及子宫底高度；阴道试产前准备好急诊剖宫产物品，密切监测宫缩、产程进展，是否伴子宫下段压痛，期间注意产妇心理负担，若见协调性宫缩乏力，检查胎位、头盆对称、宫颈扩张、胎先露等情况，若宫口扩张≥3 cm，头盆对称、胎位正常，可采取阴道分娩；监测羊水性状、胎心变化，行人工破膜，必要时联合阴道助产、缩宫素静滴。产妇分娩后取缩宫素（国药准字H31020862）10 U肌内注射，检查子宫瘢痕有无裂伤。

1.3.2 对照组 剖宫产，常规硬膜外麻醉，于上次瘢痕组织切口进行手术，再次切开瘢痕组织，暴露术野，剪开膀胱子宫腹膜，下推膀胱，吸净羊水后，于子宫两侧作约11 cm弧形切口，娩出胎儿。取缩宫素10～20 U进行宫体注射，以0号可吸收缝线缝合切口，确认盆腹腔无出血后，清除盆腔内积血，关闭腹腔。

1.4 观察指标 （1）记录观察组阴道分娩成功率；（2）准确记录两组分娩具体情况：产妇住院时间、产中出血、产后24 h出血量；（3）观察产妇及新生儿有无新生儿窒息、产后出血、子宫破裂、产褥感染等并发症发生。

1.5 统计学方法 采取SPSS20.0统计学软件包处理研究数据。计量资料以（±s）表示，采取t检验；计数资料以%表示，采取χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道分娩成功率 观察组产妇阴道分娩率83.33%（35/42），其中4例产妇因宫缩乏力、2例胎儿窘迫、1例胎头下降停滞而转为剖宫产术。

2.2 两组分娩具体情况比较 观察组阴道分娩产妇住院时间、产中出血、产后24 h出血量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组分娩具体情况比较（±s）

表1 两组分娩具体情况比较（±s）

组别 n 住院时间（d） 产中出血（ml） 产后24 h出血量（ml）观察组对照组35 42 t P 5.27±0.34 8.12±0.49 29.057 0.000 245.36±54.75 428.69±67.38 12.925 0.000 215.86±31.49 368.52±36.98 19.278 0.000

2.3 两组产妇并发症发生情况比较 观察组阴道分娩产妇并发症发生率为5.71%，低于对照组的33.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

瘢痕子宫是剖宫产术后常见并发症，尤其是随着剖宫产手术不断改进、临床指征不断放宽，剖宫产率的不断提升，使瘢痕子宫发生率随之增加，与此同时，伴随的是瘢痕子宫再次妊娠现象。瘢痕子宫再次妊娠产妇随着子宫体积的增加，子宫瘢痕位置较为薄弱，子宫壁承受着越来越大的压力，使瘢痕子宫成为子宫破裂的高危因素。另外部分产妇因子宫瘢痕处愈合不良，妊娠后胎盘附着位置下移，易致前置胎盘等并发症发生。因此对瘢痕子宫再次妊娠者，临床多遵循“一次剖宫产、多次剖宫产”的原则，再次采取剖宫产手术[3]。但再次剖宫产手术所带来的住院费用以及产后出血、盆腔粘连、产褥感染等并发症，使再次剖宫产的应用受到越来越多质疑及研究。据黄翠莲等[4]报道称，美国在20世纪90年代开展瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩试产，阴道分娩成功率高达51.80%，且在加拿大妇产科医师学会也肯定了阴道试产具备的可行性，在目前研究中，阴道试产成功率高达80.0%，因此我院对瘢痕子宫再次妊娠产妇，在征求产妇同意后采取阴道试产，并取得一定效果。

阴道分娩是一种正常的生理过程，产妇经过阴道分娩，可预防或避免术中盆腔粘连加重，以免损伤输尿管、膀胱等盆腔组织，缩短产后恶露持续时间，减少产褥感染的发生，降低产后并发症发生率，提高产妇分娩安全性。本研究结果显示，观察组产妇阴道分娩率83.33%，与王根生等[5]研究结果中试产成功率84.84%相似。且观察组阴道分娩产妇住院时间、产中出血、产后24 h出血量、并发症发生率均低于对照组。该结果证实，阴道试产在瘢痕子宫再次妊娠产妇中的应用具有显著效果。

但针对瘢痕子宫再次妊娠产妇在采取阴道试产时，应严格掌握适应证，避免子宫破裂等严重并发症的发生。具体阴道试产指征包括：（1）产妇未合并严重妊娠期糖尿病、妊娠期高血压病等内科疾病；（2）前次剖宫产术切口为子宫下段切口，切口明确；（3）距离上次剖宫产术时间超过2年；（4）产妇行剖宫产术≤2次；（5）超声检查提示下段子宫壁厚度超过2 mm[6]。另外若年龄较大产妇，在阴道试产过程中，前剖宫产切口处瘢痕修复程度较低，瘢痕应力、张力下降，肌纤维顺应性功能降低，容易致阴道试产失败。一般孕产妇年龄偏小，子宫瘢痕修复能力及子宫平滑肌纤维再生能力较高，子宫收缩可满足阴道试产的要求。另外孕产妇体质量较轻，盆底肌肉顺应性及肛提肌辅助收缩能力提高，均会进一步提高阴道试产成功率。而对孕晚期产妇，子宫瘢痕与正常肌层无法区别，影响子宫瘢痕厚度测量的准确性，故此并不能单纯根据子宫瘢痕厚度决定患者是否适合阴道试产。因此对瘢痕子宫再次妊娠产妇，此外，还应加强产妇及家属的健康宣教，叮嘱产妇定期到院行产前检查，加强对阴道分娩的认识，提高产妇及家属的阴道试产依从性。试产过程中应严密监测胎心音，记录宫缩频率及宫缩强度，在产妇产程进入活跃期后加强监测力度，若产妇出现宫口扩张停滞、继发性宫缩乏力等情况，应立即采取剖宫产术。综上所述，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠有着一定的妊娠结局风险性，临床应严格把握阴道分娩及剖宫产术适应证，做好产妇健康宣教，尽量采取阴道试产，期间加强产妇监测力度，以此改善母婴结局，可行性较高，值得临床应用。