MPCNL联合输尿管软镜治疗青年嵌顿性输尿管上段结石

朱帅科 赵志强 高建凯

（河南省郑州市第一人民医院 郑州450004）

泌尿系结石是近些年来危害国人身心健康的常见泌尿系疾病。研究发现[1]，我国泌尿系结石患病率为1.0%～5.0%，南方区域为5.0%～10.0%，且呈逐年增加趋势。输尿管结石占泌尿系结石的65.0%以上，因输尿管越靠近远端，生理狭窄越明显，故有70.0%的结石位于输尿管下段，而输尿管上段结石患病率较低[2]。嵌顿性输尿管上段结石解剖结构特殊，排出尿液受阻，容易引起疼痛、肾积水等症状，故保守治疗、体外冲击波碎石术治疗效果欠佳。随着微创技术的发展，微创经皮肾镜取石术（MPCNL）逐渐成为治疗复杂性输尿管结石的首选方案，但由于嵌顿结石位置及结构特殊，部分结石硬镜难以到达，故治疗嵌顿性输尿管上段结石时，临床多联合输尿管软镜碎石术。对此，本研究旨在探讨MPCNL联合输尿管软镜治疗青年嵌顿性输尿管上段结石的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院泌尿外科2015年12月～2018年2月收治的76例青年嵌顿性输尿管上段结石患者为研究对象，随机分为对照组和观察组各38例。对照组男21例，女17例；年龄18～45岁，平均年龄（34.85±4.69）岁；左侧结石24例，右侧结石14例；伴肾积水11例，伴肾积脓5例。观察组男20例，女18例；年龄18～44岁，平均年龄（35.02±4.72）岁；左侧结石25例，右侧结石13例；伴肾积水10例，伴肾积脓5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）术前经泌尿系B超、CT、肾盂静脉造影、临床症状等综合检查，确诊为嵌顿性输尿管上段结石；（2）结石停留时间超过2个月；（3）无精神、认知障碍，自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并重度心、肝、肾等脏器障碍者；（2）伴凝血机制异常、重度感染者；（3）妊娠期、哺乳期女性以及脊柱畸形者；（4）临床资料缺失以及拒绝参与研究者。

1.3 手术方法 对照组行MPCNL治疗。全身麻醉，取膀胱截石位，行患侧输尿管内逆行置管，建立人工肾积水。改为俯卧位，于11肋间或肋下行常规穿刺，建立经中后肾盏或上盏通道，C型臂X线机定位，超声引导下穿刺至目标肾盏，置入斑马导丝，拔出穿刺针，取F8～18筋膜扩张器扩张皮肾通道，置入Peel-away鞘，在肾集合系统找到结石，行钬激光碎石，高压灌注冲洗结石。术后患侧放置双J管（于1个月内拔除），常规放置F16造瘘管。观察组行MPCNL联合输尿管软镜碎石术治疗。MPCNL方法、步骤同对照组，对硬镜无法处理的结石则行输尿管软镜碎石术处理。取斑马导丝通过肾镜插入输尿管内，沿导丝置入输尿管软镜，先以输尿管硬镜气压弹道探针推回结石于肾盂内，再行输尿管软镜钬激光碎石，碎石时插入200 μm钬激光光纤，调整能量为1.0 J/20 Hz，以“蚕食法”碎石，取石钳取出较大碎石。清理结石后，根据插入路径顺次退出输尿管软镜，拔出镜鞘，置入一根6F输尿管内支架。两组患者术后均行常规抗感染，术后2～4 d复查腹部平片，了解结石残留，拔出肾造瘘管及双J管。

1.4 观察指标 （1）记录两组术后碎石成功率及术后2周结石排净率。（2）统计两组结石排净时间、住院时间。（3）观察两组术后出血、发热、输尿管损伤、肺部感染、肾绞痛等并发症发生情况。（4）使用视觉模拟评分量表（VAS）[3]评价两组术后疼痛程度，将其分为无（0分）、轻（1～3分）、中（4～6分）、重（7～10分）四个等级。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS20.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组碎石成功率及结石排净率比较 观察组碎石成功率及结石排净率均明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组碎石成功率及结石排净率比较[例（%）]

2.2 两组术后并发症发生率比较 观察组出现出血1例、发热1例、肾绞痛1例，并发症发生率为7.89%（3/38）；对照组出现出血4例、发热3例、肾绞痛3例、尿外渗2例，并发症发生率为31.58%（12/38）。观察组术后并发症发生率明显低于对照组（χ2=6.728，P=0.021）。

2.3 两组结石排净时间、住院时间比较 观察组结石排净时间、住院时间明显短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组结石排净时间、住院时间比较（d，±s）

表2 两组结石排净时间、住院时间比较（d，±s）

组别 n 结石排净时间 住院时间观察组对照组38 38 t P 11.15±0.98 13.52±1.02 10.329 0.000 5.68±1.24 7.25±1.36 5.259 0.000

2.4 两组术后疼痛评分比较 观察组术后VAS评分为（1.34±0.38）分；对照组 VAS评分为（2.68±0.42）分。观察组术后VAS评分明显低于对照组（t=14.584，P=0.000）。

3 讨论

原发于输尿管的结石是很少见的，多是在肾内形成肾结石后掉入输尿管内。若输尿管内结石无法自行排出，滞留在输尿管狭窄部位，滞留时间超过4周则被称为嵌顿性结石。嵌顿性输尿管上段结石因结石长期滞留，多伴息肉形成，纤维组织、息肉的包裹易导致输尿管狭窄程度加重，加上结石分布部位较为特殊，采取保守治疗、体外碎石治疗的效果欠佳，临床多采取外科手术处理。

随着微创技术的发展，MPCNL逐渐成为治疗肾结石、输尿管结石的重要术式，尤其成为复杂性结石的首选术式，可取净结石，降低手术损伤，在最大程度上保护机体肾脏功能，降低出血、感染、脏器损伤等并发症发生率，适用于中青年人群[4～5]。但嵌顿性输尿管上段结石患者因输尿管壁粘连，结石长期滞留，单纯MPCNL治疗的结石清除率较低，加上部分部位结石硬镜难以到达，经常会出现碎石排除不净、感染、出血等情况，影响患者术后恢复及预后质量。而输尿管软镜碎石术操作简单，术中应用钬激光碎石，可减轻患者手术创伤，疼痛程度轻，加快术后恢复速度，缩短住院时间；同时输尿管软镜镜体纤细，可灵活转，定位准确，可达到特殊部位输尿管结石，并与钬激光相结合，具有微创性、高效性特点。但输尿管软镜碎石术在碎石过程中，钬激光碎石容易出现结石移位情况，致结石反流至肾下盏及肾盂部分，碎石存在一定局限性。有研究显示[6]，MPCNL联合输尿管软镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石，可减少视野盲区，击碎结石，避免结石上移，并能直接冲洗较小体积的残留结石，促使结石排出、排净，还可减少肾镜定位中肾实质、肾盂损伤等并发症发生。

本研究结果显示，观察组碎石成功率及结石排净率均明显高于对照组，术后并发症发生率、结石排净时间、住院时间以及VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05）。说明MPCNL联合输尿管软镜碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石，可提高结石碎石率、结石排净率，降低并发症发生率，缩短结石排净时间、住院时间，减轻术后疼痛程度。分析其原因可能在于：MPCNL联合输尿管软镜碎石术，主要进行“蚕食法”碎石，从边缘逐渐延伸至中央，在最大程度上击碎结石，避免结石上移；且在输尿管软镜辅助下，定位准确，能够有效减少视野盲区，在一定程度上避免术后并发症发生，减轻患者术中疼痛感，促使患者术后较快恢复。综上所述，MPCNL联合输尿管软镜碎石术治疗青年嵌顿性输尿管上段结石，碎石成功率及结石排净率高，且术后疼痛轻、并发症少，术后恢复快，值得临床应用。