内镜联合腹腔镜治疗胆总管并胆囊结石疗效观察

陈飞 贺露露 王闪 张雪民

（1河南省新乡市传染病医院 新乡453000；2河南省新乡市中心医院 新乡453000；3河南省新乡市第一人民医院 新乡453099）

胆总管结石为临床常见胆道疾病，患者多合并胆囊结石，伴有不同程度胆绞痛、胆区钝痛等，对其日常工作及生活影响极大。外科手术为胆总管结石并胆囊结石重要治疗措施，其中传统开腹术式可取得良好结石清除效果，但创伤较大，术后机体功能康复用时较长，导致临床应用存在局限性[1]。随腔镜技术发展完善，腹腔镜胆囊切除术（LC）被引入胆石症外科治疗，虽具有创伤小、安全性高等优势，但针对胆总管结石并胆囊结石，其仍存在术后结石残留等弊端[2]。内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）为临床常用消化内镜诊疗技术，可有效明确狭窄处及深处结石，结合LC有利于提高结石清除率[3]。本研究旨在探讨ERCP联合LC治疗胆总管结石并胆囊结石的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取新乡市传染病医院和新乡市第一人民医院2014年1月～2017年12月收治的胆总管结石并胆囊结石患者68例，按随机数字表法分为研究组与对照组各34例。对照组男19例，女15例；年龄 44～63岁，平均年龄（53.41±3.69）岁；结石数目1～4个，平均结石数目（2.49±0.41）个。研究组男16例，女18例；年龄46～66岁，平均年龄（52.97±3.81）岁；结石数目 1～4个，平均结石数目（2.52±0.39）个。两组一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经两个医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 入组标准

1.2.1 纳入标准 （1）经B超等影像学检查确诊；（2）具备手术指征；（3）签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 （1）合并其他胆道疾病者；（2）肾肝功能重度障碍者；（3）合并血液系统重度病变者；（4）合并恶性肿瘤者；（5）合并全身性感染性疾病者。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 采取腹腔镜胆总管探查术+LC治疗。全身麻醉，取平卧位，四孔法建立CO2气腹，脐下弧形切口，穿刺、置入腹腔镜，探查腹腔，右腋前线、右锁骨中线及剑突下建立操作孔，显露第一肝门及胆囊，经超声检查胆囊病变，周边组织游离，阻断胆囊动脉、胆囊管，抽吸胆汁，切除胆囊。经腹腔镜辅助穿刺胆总管，微型剪切开第一段胆总管前壁，参照胆总管直径与结石直径明确切口长度（一般约0.5～2 cm），将上下两端的结石轻轻挤向切口处，取出结石，或经剑突下10 mm穿刺套管将纤维胆道镜送入胆总管内，探查肝内、外胆道，取出二级肝支管结石及胆总管结石。生理盐水清洗胆道，常规放置引流管，术后2～3 d撤除。术后常规给予抗感染处理。

1.3.2 研究组 采取ERCP+LC治疗。全身麻醉，取俯卧位，将十二指肠镜插至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，导丝导引经十二直肠乳头实施ERCP造影，确定胆管中结石体积、数目、位置等，针对直径较小结石，可剖开乳头用取石篮网将其取出，针对直径较大结石，可碎石后篮网取出，明确无结石残留后放置引流管。术后3～7 d实施LC，全身麻醉，取平卧位，脐下缘弧形作1 cm切口，建立人工气腹，压力值维持于10～15 mm Hg，腹部脂肪经电凝钩分离，胆囊三角结构朝右上方牵拉，三角前后浆膜经电钩解剖处理，胆囊动脉与胆囊管显露，完全切除胆囊，常规放置引流管。术后常规给予抗感染处理。

1.4 观察指标 （1）记录两组围术期相关指标情况，包括手术时长、术中失血量、腹腔引流时间、肠鸣音恢复时间、肛门开始排气时间、住院时长、结石清除率。（2）统计两组并发症发生率。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS25.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标情况比较 研究组术中失血量、手术时长、腹腔引流时间、肠鸣音恢复时间、肛门开始排气时间、住院时长均明显低于对照组（P＜0.05）；两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围术期相关指标情况比较（±s）

表1 两组围术期相关指标情况比较（±s）

组别 n 手术时长（min） 腹腔引流时间（d） 肠鸣音恢复时间（d） 肛门开始排气时间（d） 住院时长（d） 术中失血量（ml） 结石清除[例（%）]研究组对照组t/χ2 P 34 34 116.32±15.21 150.46±16.98 8.733 0.000 3.04±0.35 3.36±0.39 3.561 0.001 12.23±1.12 15.19±2.32 6.700 0.000 1.34±0.32 2.40±0.55 9.713 0.000 10.69±2.53 13.31±3.46 3.564 0.001 113.10±10.12 129.24±9.01 6.946 0.000 33（97.06）32（94.12）0.000 1.000

2.2 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

胆总管结石合并胆囊结石若未得到及时有效干预，可能会引发胰腺疾病、肝硬化、胆道炎症、黄疸等，严重者甚至发生胆道恶性肿瘤，且该疾病好发于中老年群体，多合并诸多基础疾病，机体耐受性较差，故疾病发生后应及时予以有效治疗[4～5]。

既往临床多采取胆总管切开取石术、开腹胆囊切除术、T管引流术等治疗胆总管结石合并胆囊结石，效果确切，但创伤较大，术后机体功能康复缓慢，且需留置T管数周，撤管时胆瘘等发生风险较高，易造成胆道变形、结石再生等[6]。LC的普及应用实现了胆总管结石合并胆囊结石的微创治疗，有助于减少手术创伤及术中失血量，利于促使术后机体功能及早恢复。但既往LC多联合腹腔镜胆总管探查术治疗，要求最大程度将胆道镜探入胆总管与胆囊，于直视下评估结石位置、数目与体积，若胆管较狭窄则会造成探查镜头难以深入，进而对结石清除率产生不利影响[7]。同时，腹腔镜胆总管探查术需实施T管引流，具有侵袭性，易损伤胆管，增加并发症发生风险，减缓术后康复进程。而ERCP主要是将十二指肠镜插至十二指肠降部实施造影，经显影直观判断胰胆管病变情况，包括结石形态、体积和位置等，利于术者有效清除结石，且术后无需放置T管，利于术后康复。何锋[8]研究显示，胆总管结石并胆囊结石患者经ERCP及LC治疗后结石残余率仅为1.45%，且具有重复性好等优势。

本研究结果显示，研究组术中失血量、手术时长、腹腔引流时间、肠鸣音恢复时间、肛门开始排气时间、住院时长以及并发症发生率均明显低于对照组（P＜0.05）；两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明采取ERCP联合LC治疗胆总管结石合并胆囊结石，可取得良好结石清除效果，且能减少手术创伤，术后机体功能康复较快，并发症发生风险低，安全有效。分析其原因主要在于ERCP可减少医源性损伤，保护Oddi氏括约肌功能，维持胆道完整性和正常生理功能，以降低并发症发生率，并促使患者机体功能及早康复。但临床实际应注意，ERCP具有插管失败风险，若插管时间过长或反复插管则易造成乳头水肿等，而导丝反复进出胰管、胰管反复显影等则可能会引发胰腺炎，因此临床实际应结合患者病情，若插管失败则中转其他术式，保证治疗安全。综上所述，采取ERCP及LC治疗胆总管结石合并胆囊结石效果好，可减少手术创伤，缩短术后康复用时，且并发症发生率少，安全性高。