腹腔镜肝段切除术治疗左肝胆管结石的随机对照研究

王金宝，谭庆娟，王维山，刘成彪，孙启栋

(临沂市中心医院，山东 临沂，276400)

胆石症是普通外科常见病，其中约20%为肝内胆管结石，好发于肝左叶、右后叶，左叶又以左外叶为主；其解剖基础是左肝管同肝总管的汇合处形成锐角，致使胆汁容易潴留。左肝胆管结石以Ⅱ、Ⅲ段发病率高；常引发胆管的反复感染，表现为腹部疼痛、黄疸、发热等，体征有上腹部压痛、肝区叩痛等[1]。传统治疗方法是行开腹肝部分切除术，但传统手术后患者切口疼痛、卧床时间长、康复慢。靳斌等[2]的研究显示，腹腔镜手术创伤小，住院时间短，临床上更容易被患者接受。左肝胆管结石发病率高，相较右肝胆管结石手术操作简单，术中易显露，尤其肝脏Ⅱ、Ⅲ段的结石，采用腹腔镜手术治疗，患者可获得最大受益，此术式可在开展腹腔镜手术的基层医院普及。为探究腹腔镜肝段切除术治疗左肝胆管结石的临床应用效果，本研究选取我院收治的左肝胆管结石患者，采用随机对照研究方法对比开腹与腹腔镜手术的治疗效果，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2018年1月我院治疗的88例左肝胆管结石患者，患者均经临床影像学检查确认左肝胆管结石，结石位于Ⅱ、Ⅲ段，患者均签署科研入组知情同意书，根据Excel随机数字抽样结果，将患者分为对照组与观察组，每组44例。排除其他肝肾疾病、心肺疾病、免疫性疾病、急性胆源性胰腺疾病患者及有胆道、腹部手术史，肝外胆道狭窄、结石及可能残留肝内胆道狭窄需行胆道整形的患者。本研究通过临沂市中心医院伦理委员会批准。对照组行传统开腹手术，观察组行腹腔镜手术，两组患者年龄、性别、结石病程、血清总胆红素水平、手术方式等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别年龄(岁)性别(n)男女病程(年)血清总胆红素水平(μmol/L)手术方式[n(%)]左肝外叶切除左肝外叶切除+术中胆道镜取石对照组59.6±4.825193.2±1.526.6±4.837(84.1)7(15.9)观察组62.3±3.730143.8±1.222.8±3.938(86.4)6(13.6)t/χ2值0.2280.2750.1890.3060.129P值0.1630.1560.1950.1030.237

1.2 手术方法 术前均禁食，采用气管插管全身麻醉。(1)对照组：行开腹手术。术中使用钳夹法行左肝外叶切除术，7例患者术中遇扩张胆管，切开胆管并取出结石后，经胆管行胆道镜探查、取石，肝内胆管及胆总管无结石残留后，用Endo-GIA切割缝合器切除肝组织，明确无出血、胆漏后于肝脏残端放置引流管，术后根据腹腔引流量决定拔管时间。(2)观察组：行腹腔镜手术。脐下2 cm处做观察孔，左右两侧做操作孔，主刀立于患者右侧，用超声刀离断镰状韧带、左冠状韧带，游离并切断肝左三角韧带(图1)，超声刀、电凝钩沿肝镰状韧带(左肝内叶、外叶分界线)左侧1 cm凝切肝包膜作出预切线，自制体外肝门阻断带(一次性吸引器头+鞋带一根)阻断肝门(图2)，超声刀钳夹压榨法断肝，直径>3 mm的血管或胆管采用Hem-o-lok夹闭后切断。6例患者术中见扩张胆管，切开扩张胆管，利用胆道镜取出肝内胆管结石(图3)，胆道镜探查肝内胆管、胆总管无结石残留后，用Endo-GIA切割缝合器切除肝组织(图4)，放置肝下引流管，术后腹腔内无积液后拔除此腹腔引流管。两组患者均未行胆总管切开及T管引流。

图1 游离左三角韧带 图2 体外肝门阻断

图3 术中胆道镜取石 图4 切割肝组织

1.3 观察指标 对比两组术中情况,包括出血量、手术时间；术后恢复情况，包括肛门排气时间、住院时间、手术并发症，生存质量评分及结石复发情况。生活质量采用胃肠道生活质量指数量表进行评估，主要包括患者的社会活动能力、生理功能、精神状态、日常生活能力等项目，满分144分。

2 结 果

2.1 两组患者手术及术后恢复指标的比较 观察组手术时间、出血量、生存质量、术后肛门排气时间、术后住院时间优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组患者并发症及复发情况的比较 观察组术后出血1例，经保守治疗治愈；2例患者发生胆漏，经控制感染、保持引流通畅治愈。对照组术后出血2例，其中1例保守治疗治愈，另1例出血较多，经二次手术治愈，术中见肝创面一小动脉波动性出血；3例患者发生胆漏，经控制感染、保持引流通畅治愈。两组出血、胆漏发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均随访10个月，结石复发率(4.55% vs. 11.36%)差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别出血量(mL)手术时间(min)肛门排气时间(h)术后住院时间(d)生存质量评分(分)胆漏[n(%)]出血[n(%)]复发率[n(%)]对照组86.63±16.25179.63±37.3230.26±3.4112.26±3.75108.35±2.573(6.81)2(4.55)5(11.36)观察组56.62±8.32155.57±22.1017.88±2.358.19±2.23125.86±3.452(4.55)1(2.27)2(4.55)t/χ2值11.3468.67721.12510.3898.9990.1420.8971.621P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.7530.3470.089

3 讨 论

肝胆管结石是良性但无法自愈的疾病[3]，肝胆管结石是逐渐发展并伴随反复胆管炎发作、肝脓肿、肝硬化等相关并发症的病理过程。临床报道表明[4]，近年随着人们生活水平的提高及饮食习惯的转变，肝胆管结石发生率呈升高趋势，严重影响了患者的生活质量。而且相关循证医学证据表明，肝内胆管结石增加了肝内胆管癌的发生、发展风险[5]。

而左肝胆管结石在肝胆管系统结石中占有较高比例，因此左肝胆管结石的临床治疗显得尤为重要。以往肝胆管结石的常规治疗方法为开腹肝切除术，虽然疗效令人满意，但对患者创伤较大。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肝段切除术因具有微创的优点而得到广泛应用。王甸北等[6]的研究表明，腹腔镜下术野清晰，可观察到开腹手术中无法显露的隐蔽部位，且腹腔镜具有放大功能，能仔细辨别肝内管道结构，利于术中分离肝内胆管、止血、显露第2肝门部位左肝静脉等操作。与传统开腹手术相比，不仅减小了术中创伤，还缩短了术后恢复时间，有助于提高患者的生活质量[7]。雷焦等[8]对腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝内胆管结石的Meta分析显示，腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石是安全、有效的，能减少术中出血、输血及术后并发症，缩短住院时间，加速术后康复。靳斌等[9]报道了32例经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术，术后无出血、胆漏、腹腔感染等并发症发生。由此可见，目前对于肝左外叶切除,传统开腹手术已逐渐被腹腔镜手术所替代。本研究中，观察组患者肛门排气时间、术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明腹腔镜肝段切除术对患者胃肠功能影响小。

生活质量作为评价两种术式疗效的重要指标，能有效反映手术对生活质量的改善[10]。本研究采用胃肠道生活质量指数量表对患者生存质量进行评估，主要包括患者的社会活动能力、生理功能、精神状态、日常生活能力等，结果显示，观察组术后生活质量达到正常值，且优于对照组，表明腹腔镜肝部分切除术能有效提高患者术后生存质量，这可能与腹腔镜手术的微创性有关。本研究中，观察组术后肛门排气时间、术后住院时间及手术时间、出血量优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与王坤等[11]的研究结果一致。表明腹腔镜肝段切除术可缩短手术时间，减小术中对患者肠道的刺激，有助于提高患者生存质量及康复速度。

术中出血、胆漏是腹腔镜肝切除术的常见并发症，也是制约患者预后的关键因素。通过手术经验的不断积累，我们对出血、胆漏的处理有自己的经验。我们体会：(1)术中减少入肝血流方法：我们采用自制肝门阻断装置(图2)行体外间歇性第一肝门阻断，此装置阻断肝门方便、省时。(2)术中如遇肝创面渗血，我们采用双极电凝止血联合纱布压迫止血，直径>3 mm的静脉需离断时，必须打通血管后隧道后再用Hem-o-lok夹闭；如血管粗大，则用丝线结扎处理。(3)遇较粗肝静脉出血，切勿盲目电凝止血，助手用吸引器压住并吸尽肝静脉周围积血，主刀使用滑线缝合止血。(4)手术结束前使用干净纱布压迫创面，了解有无活动性出血及胆漏，并予以镜下缝合。术中出血是腹腔镜肝切除中转开腹的常见原因，我们采用超声刀钳夹压榨法薄层断肝，“小步慢走”，术中做到视野清晰，“先止血后操作”，本研究中无一例中转开腹。

胆漏也是肝切除术常见并发症。腹腔镜肝切除术后胆漏主要包括：胆管残端胆漏、小胆管胆漏、肝断面肝实质的渗出性胆漏，前者与腹腔镜下缝合技术有关，后两者与腹腔镜下摄像头色彩失真、超声刀大力钳夹使小胆管还未凝固便离断有关，术中我们逐层打薄肝组织，直至显露出扩张的胆管，充分显露、游离，切开胆管，使用胆道镜取净结石后再断肝，这样减少了结石残留，同时也降低了胆漏发生率。断肝后务必用干净纱布压迫肝断面，发现胆漏后镜下缝合。

综上所述，腹腔镜肝段切除术治疗左肝胆管结石(I型)疗效显著，可有效缩短手术时间、术后住院时间，提高患者的生存质量，值得临床推广。