腹腔镜保留与不保留脾脏的胰体尾切除术治疗胰体尾病变的效果分析

杨 培，曾新桃，罗 华，张 伟，陈思瑞，彭俊扬

(绵阳市中心医院，四川 绵阳，621000)

胰体尾切除术是治疗胰体尾肿瘤的常用术式，因胰体尾血液循环来源于脾血管，既往常将胰腺及脾脏视为一个解剖单位，因此术中常联合脾脏切除[1]。由于近年对脾脏功能认识的不断深入，保留脾脏的胰体尾切除术逐渐成为新趋势。本文主要对比腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)与腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术(laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS)治疗胰体尾疾病的围手术期结果，以探讨LSPDP的安全性、可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年3月至2018年6月我院肝胆外科采用腹腔镜胰体尾切除术治疗胰体尾肿瘤31例，按手术方式分为LSPDP组(n=14例)与LDPS组(n=17例)。术前患者均签署知情同意书，完善CT或三维重建(图1A、B)。两组患者年龄、性别、病变部位、病变大小、合并症等方面差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究纳入标准：(1)术前诊断为胰体尾实性占位，考虑良性、交界性或低度恶性；(2)胰体尾囊性占位，考虑肿瘤性病变，直径≥3 cm，囊内存在实性成分伴有胰管扩张；(3)术中冰冻检查诊断为良性或低度恶性病变。排除标准：(1)术前考虑恶性程度高或病变侵犯血管；(2)术中探查提示病变侵犯血管、脾门，难以保留脾脏；(3)术中冰冻提示恶性程度高，需联合脾脏切除；(4)不能耐受手术。

组别例数(n)年龄(岁)性别[n(%)]男女病变部位[n(%)]胰体尾胰尾胰体病变直径(cm)合并症[n(%)]糖尿病高血压LSPDP组1442.25±13.096(42.86)8(57.14)6(42.86)5(35.71)3(21.43)3.81±2.271(7.14)1(7.14)LDPS组1744.17±16.187(41.18)10(58.82)8(47.06)4(23.53)5(29.41)4.02±2.862(11.76)1(5.88)t值1.807--1.773--P值0.1620.0910.4270.3410.0610.082

1.2 手术方法

1.2.1 LSPDP组 患者取平卧位，气管插管全身麻醉。建立气腹，压力维持在14 mmHg，五孔法施术，呈“V”形分布。探查腹腔无转移病灶后，超声刀切开胃结肠韧带，充分显露胰腺，观察病变位置、毗邻及粘连情况(图1C)，常规行腹腔镜超声检查，以确定病变与血管关系，确定手术切缘。充分打开胰腺下缘及上缘被膜，于胰腺上缘寻及脾动脉，血管吊带悬吊。自胰腺颈体部交界区下缘开始，向胰腺后方分离显露脾静脉，分离胰腺与脾静脉间组织，悬吊脾静脉。妥善保护脾血管，于胰腺病灶近端约2 cm处用切割闭合器(Endo-GIA，蓝钉)离断胰腺(图1D)，向左侧提起远端胰腺，钝锐结合法分离脾动静脉，用钛夹或Hem-o-lok夹闭脾动静脉向胰腺的分支及属支，切除胰体尾(图1E)。遇脾血管损伤出血，可用纱布条压迫出血点，阻断脾动脉或脾静脉损伤部位远近端，寻及出血点，用5-0 Prolene线妥善缝合。脾血管无法分离或出血无法控制时，切断脾动静脉，观察脾脏颜色变化，如脾缺血明显，则行脾脏切除术。标本装入取物袋，自耻骨上切口(4～5 cm)取出，送冰冻病理检查(图1F)，如病理检查为恶性，需切除脾脏。胰腺断端放置引流管1根。

图1 胰体尾占位患者术前影像检查、术中情况及术后病理检查情况(A：三维重建胰腺病变与脾血管关系；B：脾静脉与病变关系；C：术中探查胰尾病变；D：Endo-GIA,蓝钉)离断胰腺；E：切除胰体尾后脾动静脉；F：术后病检示浆液性囊腺瘤)

1.2.2 LDPS组 腹壁操作孔的建立及腹腔探查同LSPDP组，于胰腺上缘寻及脾动脉，确认无误后用Hem-o-lok夹闭。自胰腺后方建立隧道，于胰腺病灶近端约2 cm处用切割闭合器(Endo-GIA，蓝钉)连同脾静脉一起离断胰腺，游离脾周韧带，顺逆结合法切除胰体尾、脾脏。分别于胰腺断端、脾窝放置引流管。

1.2.3 术后处理 患者清醒后即拔除胃管及尿管，常规应用二代头孢菌素类抗生素预防感染，并予以补液维持水电解质及酸碱平衡，静脉泵入生长抑素，监测控制血糖，术后3 d查引流液淀粉酶，小于血清淀粉酶3倍，引流液颜色清亮，复查腹腔彩超及门静脉彩超或腹部增强CT，未见积液，拔除腹腔引流管。

1.3 观察指标 手术相关指标：手术时间、术中出血量、输血率、中转率等；术后恢复相关指标：排气时间、腹腔引流时间、住院时间、切口感染率、脾静脉血栓形成率、胰瘘发生率等。

1.4 随访 患者出院后均采用电话、微信、门诊复查等方式随访，术后1个月、3个月门诊复查胰腺肿瘤标记物、血糖及彩超，术后半年复查增强CT，如无异常，此后每年复查彩超或增强CT，连续5年。

2 结 果

2.1 两组患者术中指标的比较 均无围手术期死亡、气体栓塞病例。LSPDP组中1例患者术中出血难以控制中转开腹，1例因胰尾部病变与血管粘连致密难以分离，中转为LDPS。两组中转开腹率差异无统计学意义。两组术中出血量、手术时间、输血率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后指标的比较 两组患者术后均无严重并发症发生,无死亡、术后大出血及非计划再次手术病例，LSPDP组无脾梗塞发生。LSPDP组1例、LDPS组3例患者出现胰腺断面或脾窝积液，经超声引导下穿刺引流，保持引流通畅，保守治疗治愈。LSPDP组发生生化漏1例，B级胰瘘1例；LDPS组生化漏1例[2]，予以营养支持，静脉泵入生长抑素，通畅引流治愈。LDPS组2例患者肠功能恢复延迟，中度发热，门静脉系统彩超提示门静脉血栓形成，予以皮下注射低分子肝素钙，临床症状缓解，复查彩超提示门静脉血栓缩小，出院后口服利伐沙班或华法林治疗。LSPDP组肛门排气时间、术后住院时间、腹腔引流时间优于LDPS组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组肺部感染率、胰瘘发生率、切口感染率、门静脉血栓发生率、腹腔积液发生率等差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

组别肛门排气时间(h)术后住院时间(d)腹腔引流时间(d)并发症[n(%)]腹腔积液肺部感染胰瘘切口感染门静脉血栓LSPDP组23.72±10.855.21±3.373.02±1.741(7.14)01(7.14)1(7.14)0LDPS组30.45±13.7610.52±5.086.74±2.063(17.65)1(5.88)2(11.76)1(5.88)2(11.76)t值7.5483.1872.159-----P值0.0040.0150.0400.0820.1160.0620.7150.079

2.3 两组患者围手术期血白细胞及血小板变化的比较 两组患者术后白细胞均数逐渐升高，术后第3天(POD3)达高峰，高于术前(P<0.05)，组间差异无统计学意义(P>0.05)，后逐渐下降，术后第7天(POD7)趋于正常(图2)。LDPS组患者血小板均数术后快速升高，术后第7天(POD7)达高峰，显著高于术前及同期LSPDP组(P<0.05)，术后1个月逐渐恢复正常，而LSPDP组围手术期血小板无明显变化(图3)。

图2 两组患者围手术期白细胞变化趋势图 图3 两组患者围手术期血小板变化趋势图

2.4 术后病检结果 病检良性：胰腺假性囊肿1例，浆液性囊腺瘤11例；交界或低度恶性：实性假乳头状瘤3例，神经内分泌肿瘤3例，导管内乳头状黏液瘤4例，黏液性囊腺瘤9例。

2.5 术后随访 31例患者术后随访6～81个月，平均(28.26±19.21)个月，两组各有2例患者失访，余者均无肿瘤复发、转移及死亡病例。

3 讨 论

自首例腹腔镜胰体尾切除术成功施行以来[3]，在国内外得到了快速发展，目前已成为开展最多且最具优势的胰腺术式[4-5]。腹腔镜胰体尾切除通常包括两种术式：LDPS与LSPDP。LDPS无需游离脾血管的复杂过程，相对较容易。但随着对脾脏功能的不断深入研究，发现脾脏不仅具有免疫、抗肿瘤、造血、清除衰老血液细胞的作用，还具有神经内分泌功能[6]。因此，治疗胰腺疾病时切除正常的脾脏值得探讨。既往观点认为，LSPDP增加了游离脾血管的程序，延长手术时间，脾血管与胰体尾之间存在较多交通支，游离血管困难，且一旦损伤血管可能导致难以控制的大出血[7]。本研究结果显示，两组手术时间及术中出血量差异无统计学意义，LSPDP组住院时间短于LDPS组。

LSPDP应严格把握适应证，手术远期疗效是治疗的主要目标。胰体尾部良性肿瘤(如胰腺囊肿、胰腺浆液性囊腺瘤)、交界性或低度恶性肿瘤(如黏液性囊腺瘤，导管内乳头状黏液性肿瘤，实性假乳头状肿瘤)是LSPDP的主要适应证[8]。恶性程度高的肿瘤常侵犯脾血管，保留脾脏无法达到安全的无瘤切缘及规范的淋巴结清扫，因此，此类患者不宜行LSPDP。肿瘤大小并不是保脾的决定因素，而是与血管、胰腺的粘连程度，脾脏侧支循环及病变恶性程度有关。术中常规进行冰冻检查，根据病变性质决定是否保脾及保脾方式。

LSPDP主要有两种手术方式，即Kimura法与Warshaw法[9-10]。Kimura法需保留脾动脉及脾静脉全程，仅切除病变胰腺组织，不改变脾脏血液循环，在保脾手术中为首选。在分离脾脏血管过程中，操作复杂，尤其脾血管与胰腺粘连致密时，可能损伤血管导致大出血，因此，不仅要求术者具备良好的腹腔镜操作技术，而且也需要手术团队的熟练配合。我们对于LSPDP的体会是：(1)分析术前CT、MRI、三维重建等影像资料，结合术中超声检查仔细评估病变与周围器官、血管的关系，充分预估手术风险，制定周密的手术计划；部分患者影像学检查提示血管与病变紧邻，但术中仍可分离。(2)术中钝锐结合法仔细分离脾血管，并妥善处理脾血管与胰腺的交通支。较粗大的分支，用Hem-o-lok夹闭；细小的血管，以连发钛夹夹闭。因脾静脉分支壁薄，容易撕裂，操作应轻柔。(3)第一助手及扶镜手密切配合、保持良好的视野是手术成功的前提。(4)术中一旦发生血管损伤出血，可阻断脾动脉，以降低脾动脉、脾静脉的压力，血管裂口用5-0 Prolene线妥善缝合。Warshaw法无需保留脾动静脉主干，减少了分离血管的繁琐程序，但应完整保留脾脏周围韧带及侧支血管。Warshaw法术后因脾脏主要血供丧失，有发生脾梗塞、脾脓肿、区域性门脉高压的风险[11]。因此，保脾手术中，这种方法不作首选。但分离脾血管失败时，可改用此法保脾。本研究中，1例患者因脾血管粘连无法分离，以Warshaw法保脾，术后无脾梗塞发生。

脾脏是破坏衰老血细胞的主要场所，脾切除术后常伴有一过性血小板、白细胞的显著升高及凝血功能亢进，门静脉系统血流改变，门静脉血栓发生率为6%～13%[12-13]。门静脉血栓形成可导致胃肠道淤血，胃肠功能恢复延迟，甚至肠坏死，延长住院时间，因此，部分学者认为，脾切除术后可常规使用低分子肝素[14]。本研究中，LDPS组门静脉血栓发生率为11.76%。胰瘘是胰腺手术后常见并发症，腹腔镜下胰体尾切除术后胰瘘发生率为5%～12%[15]。预防胰瘘的关键在于妥善处理胰腺断端。胰腺断面的充分引流利于胰瘘的愈合。本研究中，两组胰瘘发生率差异无统计学意义，总体胰瘘发生率为9.68%。术中我们一般采用Endo-GIA(蓝钉)离断胰腺，夹闭胰腺组织时逐渐加压，待切割闭合器充分闭合，静待30 s，缓慢离断胰腺组织，如无活动性出血，胰腺断面无需加强缝合，而以大网膜覆盖。

综上所述，LSPDP有选择性地治疗胰体尾良性或交界性肿瘤，不增加手术时间及术中出血量，可缩短住院时间，安全、可行，且保留了脾脏功能，符合快速康复理念，可作为治疗胰体尾良性及低度恶性病变的首选术式。本研究为病例对照研究，但纳入患者数量相对较少，还需前瞻性的大样本研究证实。