左半肝切除术中应用Pringle法联合左肝静脉阻断的临床体会

胡朝辉，陈 熙，罗 华

(绵阳市中心医院，四川 绵阳，621000)

控制出血是肝切除术成功的关键。术中大出血不但会延长手术时间，增加输血率，导致腹腔镜手术中转开腹，还与术后并发症及肿瘤复发密切相关[1]。尽管控制中心静脉压[2]、使用精细化的切肝器械可减少术中出血，但各种肝血流阻断技术的合理应用仍是肝切除术中必不可少的组成部分。肝血流阻断技术主要包括全入肝血流阻断及肝静脉阻断。全入肝血流阻断以Pringle法为代表，此法简单、易行，效果确切，是肝切除术中最常用的方法[3]。肝静脉阻断目前仍存有争议，部分学者认为肝静脉阻断可能加重肝实质淤血，在肝切除过程中导致更多出血[4]。其次，肝静脉解剖过程中可能导致大出血及空气栓塞。左肝静脉位置表浅，显露相对容易。因此本研究纳入行左半肝切除的肝癌患者为研究对象，探讨Pringle法联合左肝静脉阻断在开腹与腹腔镜肝切除术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性病例对照研究方法。收集2015年1月至2018年12月于我院行左半肝切除的139例肝细胞癌患者，其中男104例，女35例；平均(57.2±12.5)岁。71例术中采用Pringle法联合左肝静脉阻断(观察组)，68例采用单纯Pringle法阻断(对照组)。比较两组患者术前资料、手术相关指标、术后并发症及术后住院时间。139例患者中，62例行开腹切除术，77例行腹腔镜左半肝切除，将患者分为两个亚组，分别对比开腹与腹腔镜手术中观察组与对照组术中、术后相关指标。分组情况见图1。患者及家属术前签署手术知情同意书。

图1 具体分组情况

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)腹腔镜或开腹肝切除；(2)Child-Pugh评分A～B级；(3)术后病理学检查证实为肝细胞性肝癌；(4)无肺、骨等远处转移；(5)临床资料完善。排除标准：(1)Child-Pugh评分C级；(2)临床资料缺失。

1.3 手术方法 开腹肝切除采用反“L”形切口。腹腔镜肝切除采用五孔法，气腹压力维持在14～15 mmHg。超声刀离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带及左三角韧带、肝胃韧带，观察组患者将左外叶向右侧掀起，于左肝静脉根部离断Arantius管，可容易地显露肝左静脉根部，用直角钳分离出左肝静脉，7号丝线结扎左肝静脉[5]，见图2。两组患者第一肝门套入尿管，以备阻断，阻断采用间断Pringle法阻断入肝血流，每次阻断15 min，开放5 min，见图3。中心静脉压维持在5 mmH2O以下，术中超声定位下划定左半肝切除边界，见图4。用超声刀、LigaSure离断肝脏实质，如遇较粗大管道，可用钛夹或Hem-o-lok夹闭，见图5。左肝蒂用切割闭合器离断，见图6。左肝静脉根部采用切割闭合器或Hem-o-lok离断，见图7。肝脏断面使用百克钳止血，生理盐水反复冲洗，确认无出血、胆漏，见图8。断面常规覆盖可吸收止血纱，见图9。根据术中情况决定是否放置腹腔引流管。

1.4 术后管理 术后治疗包括抗感染、保肝、维持内环境稳定、营养支持等。术后第1天可进流质食物。术后第2天、第5天、第7天常规复查血常规、肝功、肾功等指标。拔除腹腔引流管前常规复查腹部超声。肝功能基本恢复，无残留、感染，可进流质饮食、大小便通畅后，即可出院。

1.5 观察指标 手术时间、术中失血量、肝门阻断时间由麻醉医师负责统计。手术开始至肝切除开始的时间定义为T1，切肝开始至左肝完全离断定义为T2，手术开始至关腹完成定义为T3。术中失血量为吸引瓶中液体总量减去冲洗用水，术中纱布中含有的血量不纳入失血量计算。术后肝功能不全的认定采用Balzan等提出的术后第5天血清TBIL仍然高于50 μmol/L和(或)凝血酶原活度低于50%，且排除胆道损伤[6]。术后胆漏诊断标准按国际肝脏外科学组的诊断标准：术后第3天腹腔引流管中总胆红素水平大于血清总胆红素水平3倍[7]。

图2 7号丝线结扎左肝静脉 图3 第一肝门套入尿管阻断

图4 术中超声辅助下划定肝切除边界 图5 肝实质离断

图6 左肝蒂使用切割闭合器离断 图7 左肝静脉采用Hem-o-lok离断

图8 左肝断面 图9 左肝断面常规覆盖可吸收止血纱

2 结 果

2.1 观察组与对照组临床资料的比较 两组患者性别、年龄、乙肝病毒感染、BMI、术前血红蛋白、肝功能指标、既往手术史及Ishak评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别性别(n)男女年龄(岁)乙肝病毒感染(n)BMI(kg/m2)术前血红蛋白(g/L)观察组521956.6±11.65623.9±3.6138.8±18.0对照组521657.7±13.54624.2±4.0 137.6±16.7t/χ2值0.1920.5102.2410.4170.392P值0.6610.6110.1340.6770.696

续表1

组别总胆红素(μmol/L)白蛋白(g/L)ICGR15(%)肿瘤直径(cm)上腹部手术史(n)Ishak评分(n)1～3分4～6分观察组14.6±5.942.3±5.07.1±2.95.8±1.761556对照组13.2±4.942.4±4.47.0±2.75.4±1.481355t/χ2值1.4870.1710.2531.3070.4210.087P值0.1390.8650.8000.1930.5160.768

2.2 观察组与对照组术中及术后情况的比较 两组患者手术时间(T1、T2、T3)、术中出血量、术中输血、肝门阻断时间、术后并发症发生率、术后住院时间差异无统计学意义。观察组在解剖左肝静脉过程中6例发生左肝静脉破裂，予以缝合止血；腹腔镜肝切除患者无一例中转开腹。两组肝功能不全患者均通过保肝、纠正凝血、维持内环境稳定等治疗治愈。7例患者发生胆漏，均经保守治疗或超声引导下穿刺引流治愈。3例腹腔出血，1例再次腹腔镜下止血，术中见断面小血管出血，缝合止血治愈；2例通过补液、止血药物等保守治疗治愈。无死亡病例。见表2。

组别手术方式(n)开腹腹腔镜合并胆囊切除(n)手术时间(min)T1T2T3左肝静脉破裂(n)出血量(mL)观察组34371444.1±9.744.2±11.2150.0±25.16154.7±107.1对照组28401240.9±11.747.0±13.2142.3±28.40173.6±120.5t/χ2值0.6330.0981.7471.3281.7024.1340.977P值0.4260.7540.0830.1860.0910.0420.330

续表2

组别输血例数(n)阻断时间(min)并发症(n)肝功能不全出血胆漏切口感染合计住院时间(d)观察组328.2±7.852421310.9±2.8对照组330.1±6.951311011.1±2.8t/χ2值0.0001.5320.3270.455P值1.0000.1280.5680.650

2.3 亚组分析

2.3.1 开腹手术中观察组与对照组手术指标的比较 观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义；两组手术时间、输血例数、阻断时间、术后并发症、住院时间差异均无统计学意义。见表3。

2.3.2 腹腔镜手术时观察组与对照组手术指标的比较 观察组T1、T3时间长于对照组，差异有统计学意义。两组T2时间、术中出血量、输血例数、阻断时间、术后并发症、住院时间差异均无统计学意义。见表4。

3 讨 论

离断与控制出血是肝切除过程中的核心环节。众所周知，肝脏是双重血供器官，与其他专科手术相比，更容易发生术中大出血，难以控制的出血是肝切除的难题，也是限制腹腔镜肝切除向基层医院进一步推广的重要原因。我国是乙肝高发地区，大部分肝癌患者合并乙肝肝硬化。据报道[8]，我国肝癌合并肝硬化发生率高达84.0%，进一步增加了肝切除的难度。近年，随着对肝脏解剖结构认识的加深及高能量器械的使用，肝切除术中出血明显减少，但对于大范围肝切除术，阻断仍是必不可少的[9-10]。

表3 开腹肝切除时观察组与对照组手术指标的比较(n=62)

组别合并胆囊切除(n)手术时间(min)T1T2T3左肝静脉破裂(n)出血量(mL)输血(n)观察组752.6±4.947.4±12.8160.6±25.64169.9±91.01对照组552.3±7.152.1±12.7162.3±30.50233.6±118.92t/χ2值0.0730.1781.4700.2431.8422.3910.030P值0.7860.8590.1470.8090.1750.0200.863

续表3

组别阻断时间(min)并发症(n)肝功能不全出血胆漏切口感染合计住院时间(d)观察组27.3±7.71122612.5±2.3对照组28.0±7.62021513.0±1.9t/χ2值0.3650.030-0.0000.0000.0000.916P值0.7160.8631.000*1.0001.0001.0000.363

T1手术开始至切肝开始；T2切肝时间；T3手术总时间；*采用Fisher确切概率法

表4 腹腔镜肝切除时观察组与对照组指标的比较(n=77)

组别合并胆囊切除(n)手术时间(min)T1T2T3左肝静脉破裂(n)出血量(mL)输血(n)观察组736.2±5.641.4±8.8140.3±20.42140.8±119.62对照组732.9±6.543.4±12.5128.3±15.70131.6±103.91t/χ2值0.0262.4250.8172.905-0.3610.005P值0.8720.0180.4170.0050.228*0.7190.945

续表4

组别阻断时间(min)并发症(n)肝功能不全出血胆漏合计住院时间(d)观察组28.9±8.041279.4±2.4对照组31.5±6.031159.8±2.5t/χ2值1.6070.012-0.0050.6020.665P值0.1120.6141.000*0.9450.4380.508

T1手术开始至切肝开始；T2切肝时间；T3手术总时间；*采用Fisher确切概率法

全入肝血流阻断法由Pringle于1908年首次提出，也称Pringle法，是通过阻断带收紧压迫肝十二指肠韧带，从而完全阻断入肝动脉及门静脉血流。Pringle法可减少肝实质离断过程中的出血，加快切肝速度[4]。Pringle法已广泛应用于腹腔镜肝切除术，我们常选用15 cm长的8号橡胶导尿管绕肝十二指肠韧带收紧后，用Hem-o-lok夹闭固定。如果肝十二指肠内结缔组织较少，收紧导尿管后可垫小块纱布条，以减少Hem-o-lok对肝十二指肠内组织的机械损伤。如需停止肝门血流阻断，用超声刀离断Hem-o-lok结扎夹或采用去夹钳松开Hem-o-lok即可。整个操作在腹腔内完成，无需将阻断带引出体外操作。Pringle法由于同时阻断了保留侧肝脏血流，可能使肝组织受到不必要的缺血再灌注损伤，尤其合并肝硬化等肝脏基础疾病的患者，有引发或加重术后肝功能障碍的可能。再者，长时间的入肝血流阻断可造成门静脉回流受阻，诱发胃肠道的淤血性损伤[11]。但我们的经验是，与不使用Pringle法引发的术中大出血相比，阻断肝门带来的副反应显然对患者的影响相对轻微。

Pringle阻断技术应用后肝静脉出血成为肝切除过程中出血的主要来源[12]。由于肝静脉血管壁薄且有很多筛孔，出血时难以钳夹或电凝止血，且有时由于角度问题难以缝合，导致出血控制不理想，手术创面不清晰，手术时间延长[13]。联合肝静脉血流阻断似乎是理想的选择，不但可进一步减少肝断面出血保持术野清晰，而且可避免空气栓塞、术中器械挤压导致的肿瘤细胞沿肝静脉转移的风险。由于右肝静脉及中肝静脉位置较深，临床中分离出右肝或中肝静脉进行单独阻断的实例较少。左肝静脉位置相对表浅，因此左半肝切除时，较多术者习惯在切肝前对左肝静脉进行解剖并结扎或离断。本研究结果表明，开腹手术中，左肝预先处理左肝静脉的确可减少术中出血量，且不增加手术时间；但术中有损伤左肝静脉的可能。本研究中，开腹手术中发生左肝静脉损伤4例，腹腔镜手术发生2例，均妥善缝合，未造成腹腔镜中转开腹及其他严重后果。大部分患者左肝静脉与中肝静脉为共干结构，且汇合部位常位于肝脏实质，对于显露困难的患者，我们的经验是不强行分离左肝静脉，而是使用血管缝合线对2段肝脏相应区域进行缝扎，达到阻断目的。

本研究结果提示，在腹腔镜肝切除过程中预先处理左肝静脉无法达到减少术中出血的目的，反而延长了手术开始至肝切除开始的时间及手术总时间。原因可能是腹腔镜下分离左肝静脉较开腹手术困难，一旦发生出血，缝合困难，手术时间增加。此外，腹腔镜手术由于视野放大，肝实质离断过程的操作更加精细，发生管道误伤的几率较低，同时，有气腹压力的参与，减少了腹腔内的血流[14]，再配合Pringle法及低中心静脉压，断面渗血减少，显露更加清晰，超声刀、LigaSure等能量设备止血效果更好，无需特殊处理肝静脉。

近年，腹腔镜肝切除得到飞速发展，具有创伤小、术中出血少、住院时间短等优势，得到大部分学者的认可[15]。在大型医疗中心，腹腔镜左半肝切除是治疗左肝癌的首选术式，在目前先进的肝脏外科理念及技术下，腹腔镜左半肝切除出血较少，控制性降压、肝下下腔静脉阻断技术的应用均能很好地减少出血。切肝前分离左肝静脉不但延长了手术时间，同时增加了左肝静脉损伤的风险，然而并不能很好地起到减少出血的作用。因此我们认为，腹腔镜肝切除时分离左肝静脉进行阻断并非必要。