老年急性胆囊炎致胆囊穿孔并发膈下脓肿的经验教训分析

新疆医科大学第一附属医院 赵培吉，阿合买提江·帕哈丁，江多斯·帕依孜吾拉，沙地克·阿帕尔，李 涛，姚 刚，吐尔洪江·吐逊

胆囊穿孔是一种具有潜在死亡风险的罕见疾病[1]，据报道急性胆囊炎胆囊穿孔的发生率为2%～18%[2]。老年群体因对疼痛的耐受性较强、敏感性较差等原因，常被误诊，导致病情被延误。我们收治1例腹腔镜手术治疗的老年胆囊穿孔并发膈下脓肿患者，现分析其临床资料，以探讨老年胆囊穿孔并发膈下脓肿的诊断及腹腔镜治疗的优势。患者男，69岁，6 d前出现右上腹持续胀痛，并进行性加重，伴有恶心、腹胀，无呕吐、腹泻、发热、寒战及皮肤巩膜黄染。入院查体：右上腹有压痛，无腹肌紧张及反跳痛，Murphy(+)。辅助检查：白细胞20.23×109/L，中性粒细胞百分比81.7%，总胆红素14.91 μmol/L。腹部B超示：胆囊肿大并胆囊壁增厚。腹部CT示：急性胆囊炎(图1)。予以抗炎、补液、营养支持等保守治疗后症状及体征有所好转。但11 d后出现右上腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，复查腹部B超示：胆囊肿大伴胆囊腔胆汁稠厚(肝右叶肝顶膈下延续至胆囊周围局限性积液，并与胆囊底部壁相通)。腹部CT示急性胆囊炎合并胆囊穿孔伴肝周、膈下脓肿(图2)。依据患者病情及以上结果诊断为急性胆囊炎伴胆囊穿孔、右膈下脓肿，拟行“腹腔镜胆囊切除术+膈下脓肿引流术”。建立气腹，探查发现胆囊与周围网膜、肠管严重粘连，且腹壁与肝脏粘连严重，仔细松解粘连，探查胆囊，发现胆囊水肿，大小约13 cm×7 cm×5 cm，胆囊底有一破口，有脓液流出(图3A)。留取10 mL送培养，余用吸引器吸净减压，量约100 mL；见破口约1 cm×2 cm大(图3B)。术中发现胆囊破口与右膈下有窦道相连，探查发现，右膈下有脓液积聚，用吸引器洗净，量约900 mL，见右膈下有一残腔(图3C)。充分松解粘连，显露胆囊三角，可见胆总管走行，游离胆囊三角，分离胆囊管、胆囊动脉，确认胆囊动脉无误后用可吸收夹夹闭并离断，辨清与胆总管的关系后，距胆总管1.0 cm上可吸收夹1枚夹闭，近端用4-0 Prolene线缝合，切断胆囊管，顺逆结合法切除胆囊，送检。反复冲洗腹腔，查无活动性出血后，分别于胆囊窝区、膈下放置引流管1根。术中出血约300 mL。引流管于术后5 d行B超检查，提示无明显积液后拔除，病情稳定后于术后第6天出院。

讨 论 胆囊穿孔是急性胆囊炎的罕见并发症，一旦发生发展迅速，易致严重后果。本例患者入院时伴有明显的急性胆囊炎体征，但相关辅助检查均无明显穿孔表现。经过积极保守治疗，虽然患者症状、体征减轻，但出现了胆囊穿孔。胆囊穿孔具有与胆囊炎并发症不同的特征，主要表现为腹膜炎，缺乏胆囊炎的典型临床表现，老年群体更是如此。

目前治疗老年急性胆囊炎合并胆囊穿孔的方法主要以外科手术干预为主，包括腹腔镜与开腹手术两种[3]。急性胆囊炎患者一旦高度怀疑胆囊穿孔，应及早手术治疗，以免引起腹膜炎、脓毒血症等严重并发症。早期诊断与手术干预至关重要。对于急性胆囊炎患者，如果发生病因不明的腹膜炎，应考虑胆囊穿孔。相关研究发现，所有类型的胆囊穿孔均可通过腹腔镜手术治疗[4]。腹腔镜胆囊切除术可行、安全[5-6]。Ausania等[1]的一项研究发现腹腔镜手术可降低胆囊穿孔患者的死亡率；这可能归因于腹腔镜手术并发症发生率较低。因此对于符合腹腔镜手术指征的患者，应优先考虑行腹腔镜手术。

图1 入院腹部CT 图2 穿孔胆囊及膈下脓肿腹部CT

图3 胆囊穿孔口流出脓液(A)，胆囊穿孔破口(B)，隔下脓肿术后残腔(C)

膈下脓肿的位置与原发病直接相关，其一旦形成，只有小部分可吸收，而较大的脓肿如不引流或引流欠佳均可导致反复感染。因此对膈下脓肿的处理，首先应使用合适的抗生素控制感染，再根据膈下脓肿的部位、大小选择合适的引流。本例患者发生胆囊穿孔后继发膈下脓肿，术中吸净脓液，充分冲洗引流，术后继续予以抗炎对症治疗，患者术后康复较快。

胆囊穿孔继发膈下脓肿临床少见，目前手术是其有效的治疗方法。本例患者虽经腹腔镜手术治疗效果较好，但仍希望早发现、早诊断、早治疗。