回盲部腹、背侧联合入路法行腹腔镜右半结肠癌根治术安全性与可行性的临床分析

阮小蛟，朱恒梁，叶百亮，韩少良，郑晓风

(1.温州医科大学附属第一医院，浙江 温州，325015；2.深圳大学总医院)

Jacobs等[1]于1991年首先报道了腹腔镜右半结肠切除术。此后的临床试验相继证明了腹腔镜根治性结肠癌切除术的有效性与安全性[2-3]。2009年德国学者Hohenberger等[4]提出了全结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的概念。近年研究证实，CME可获得更多的淋巴结清扫、更好的肿瘤学结局[5]。右半结肠因血管解剖变异率高，CME手术难度大，对于腹腔镜CME右半结肠癌根治术的入路选择一直争论不断，仍无统一的标准入路。本研究回顾性分析2016年1月至2017年6月我院收治的行回盲部腹、背侧联合入路法腹腔镜CME右半结肠癌根治术的56例患者的临床资料，探讨其安全性、可行性及临床应用效果。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月至2017年6月我院收治的行回盲部腹、背侧联合入路法腹腔镜CME右半结肠癌根治术患者的临床资料，记录患者性别、年龄、BMI、肿瘤部位、术前肠镜检查结果，术前胸-腹增强CT结果、ASA评分、术前合并症、腹部手术史；其中男35例，女21例，平均(59.2±11.5)岁，BMI平均(23.0±3.1)kg/m2，肿瘤位于盲肠13例、升结肠25例、结肠肝曲18例，术前均经肠镜活检病理确诊结肠腺癌，术前常规胸腹部增强CT排除远处转移，ASA评分Ⅰ～Ⅲ级，评估可耐受腹腔镜手术。合并糖尿病3例、高血压病7例；有腹部手术史5例，其中胆道手术史2例，剖宫产史3例。

1.2 手术方法 本研究手术方法经医院伦理委员会审批通过，医务科备案，并取得患者知情同意。术者具有20年腹腔镜手术经验，团队配合熟练。

1.2.1 术前准备 术前1 d进流质饮食，清洁肠道，根据排便情况联合机械灌肠，不常规留置胃管，术前30 min～1 h预防性应用抗生素。

1.2.2 手术步骤 采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧、分腿位，双上肢内收，建立气腹后调整体位至头低足高并右高左低，术中根据操作适当调整体位。术者立于患者左侧，持镜助手立于患者两腿之间，第一助手立于患者右侧。采用5孔法施术。脐下4～5 cm处作为观察孔(10 mm)，左侧肋缘下3 cm锁骨中线处为主操作孔(12 mm)，左侧反麦氏点为术者副操作孔(5 mm)，右侧对称点分别穿刺5 mm Trocar为助手操作孔，器械护士立于患者右侧。根据肿瘤大小取上腹部正中切口作为标本取出口。常规腹腔探查，排除腹膜、网膜、脏器表面等远处转移情况，最后探查原发病灶，了解肿瘤位置、大小，明确手术范围。将回盲部反向牵拉至头侧，横行切开回盲部背侧右髂总动脉上方约1.0 cm处肠系膜根部背侧黄白交界线(小肠系膜根部背侧投影线)(图1)进入右腹膜后间隙，充分拓展Toldt间隙，向上锐性分离至胰头(图2)，内侧见肠系膜上静脉右侧。将回盲部放回原位，于回盲部腹侧回结肠血管下方横弧行自然皱褶(小肠系膜根部腹侧投影线)(图3)处切开，与右腹膜后间隙相通，暴露肠系膜上静脉，沿肠系膜上静脉尾侧向头侧解剖并离断回结肠血管、右结肠血管、胃结肠干各分支及中结肠血管分支(与尾侧中间入路相似)(图4)。扩大右半结肠切除术时，根部钳夹离断中结肠血管。于胃大弯血管弓外(扩大右半结肠切除术时于弓内)离断胃结肠韧带，进入小网膜囊，右侧至结肠肝曲，左侧至横结肠左侧,距肿瘤远侧大于10 cm。紧贴胰腺表面切开横结肠系膜，与已解剖好的右结肠后间隙在胰腺前方相通(扩大右半结肠手术时，需完整清扫幽门下淋巴结，根部离断胃网膜右血管)；外侧切开结肠系膜与侧腹膜的附着。完成末端回肠、盲肠、升结肠、结肠肝曲及横结肠近端的游离。体外吻合：腹正中做5 cm切口，取出游离肠管后，裸化肠系膜，切除末端约15 cm回肠，用直线切割闭合器行回肠、横结肠功能性侧侧吻合，重新建立气腹，冲洗腹腔，留置引流管，关闭切口，术毕。

1.3 观察指标 观察患者围手术期情况，包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、恢复流质饮食时间、术后并发症、住院时间等，术后病理情况，包括肿瘤性质、淋巴结清扫数量、肿瘤分期。

1.4 术后随访 采用门诊与电话方式随访，记录患者肿瘤复发情况及生活质量，随访截至2017年12月。

图1 小肠系膜根部背侧投影线 图2 拓展Toldt间隙，向上锐性分离至胰头

图3 小肠系膜根部腹侧投影线 图4 肠系膜上动静脉各分支

2 结 果

2.1 围手术期结果 56例均顺利完成手术，无一例中转开腹。手术时间平均(163.8±42.5)min，术中出血量平均(113.3±21.3)mL，术后首次排气时间平均(58.3±13.6)h，恢复流质饮食时间平均(68.5±19.6)h，术后平均住院(12.1±3.0)d，术后发生吻合口漏1例，淋巴瘘2例，吻合口出血1例，均保守治疗后痊愈，无围手术期死亡病例。

2.2 术后病理结果 肿瘤性质均为腺癌，清扫淋巴结数量(18.1±5.9)枚，肿瘤分期：Ⅰ期8例、ⅡA期19例、ⅡB期11例、ⅢA期12例、ⅢB期6例。

2.3 随访结果 根据术后病理分期规范化疗。患者术后均获得随访，随访6～24个月，中位随访13个月，复发转移3例，死亡1例。

3 讨 论

2009年德国学者Hohenberger等[4]在全直肠系膜切除术的基础上提出了CME。人体胚胎发育过程中，升结肠后壁及升结肠系膜后叶与腹后壁腹膜融合，形成右Toldt融合筋膜。右侧Toldt筋膜与右半结肠系膜前叶(后腹膜)包裹其内的神经、血管、淋巴脂肪组织构成了升结肠系膜，其与横结肠系膜一起构成右半结肠系膜。右侧Toldt融合筋膜切开后即进入右侧Toldt间隙，此间隙是右半结肠癌手术的外科平面，其向左与左侧Toldt间隙相通，向上在结肠肝曲附近水平分为胰前间隙、胰后间隙，向下与直肠后方的间隙相延续[6]。CME理念的提出对结肠癌手术技术的提高及标准化具有重要的推动作用，更符合肿瘤根治原则，改善结肠癌患者的预后，明显降低结肠癌5年局部复发率，提高5年肿瘤相关存活率[4]。

右半结肠因血管解剖变异率高，CME手术难度大，尤其腹腔镜手术缺乏触觉，腹腔镜右半结肠技术发展相对滞后。临床上对于腹腔镜右半结肠癌根治术的安全性、肿瘤根治性已得到初步证实[7]。但由于术中对游离间隙的把握、血管的游离及根部淋巴结的清扫要求较高，手术难度更高，对于腹腔镜CME右半结肠癌根治术的入路选择一直争论不断，仍无统一的标准入路，有外侧方入路、中间入路、头侧入路、尾侧入路及各种交互式、改良入路[8-15]。其中尾侧入路又分尾侧腹侧面入路与背侧面入路，尾侧腹侧面入路(即尾侧中间入路)是由回盲部腹侧回结肠血管下方横弧行自然皱褶(小肠系膜根部腹侧投影线)处切开进入右腹膜后间隙，是目前腹腔镜CME右半结肠根治术的主流入路方法[11-12]。尾侧背侧面入路是将回盲部翻向头侧，于右髂总动脉上方1.0～2.0 cm黄白交界线(小肠系膜根部背侧投影线)处切开进入右腹膜后间隙。腹侧较背侧入路容易走错间隙，尤其初学者，在回结肠血管下方进入右结肠后间隙时，体瘦患者容易直接穿破结肠系膜，肥胖患者则由于系膜肥厚，血管隆起不明显，解剖标志寻找困难，而较难进入正确的外科平面。但经背侧入路解剖分离胰头前间隙的胃结肠干分支，一旦出血，较腹侧入路难以控制，因吸血时，手术空间及视野限制，影响止血操作,而在腹侧处理血管，不存在这些问题，止血操作较简单。结合这两种入路优缺点，先于回盲部背侧进入右腹膜后间隙，充分拓展Toldt间隙，再转向腹侧行肠系膜上静脉及其分支解剖，操作更加合理。术中更容易准确进入右腹膜后间隙，扩展腹膜后间隙后再转向腹侧解剖肠系膜上静脉，更易控制出血。因此，基于融合筋膜间隙的解剖，选择尾侧背侧入路进入后腹膜间隙分离至胰头及肠系膜上静脉右侧，然后转向尾侧腹侧解剖血管分支进行根部淋巴结清扫更易于掌握，相较单纯尾侧腹侧入路(即尾侧中间入路)，更容易进入后腹膜间隙，同时具有安全处理血管的优势。

本手术团队具有丰富的腹腔镜手术经验，在学习参考国内外多家医院腹腔镜右半结肠癌根治术的基础上，实践总结不同入路的优缺点，逐步开展回盲部腹侧、背侧联合入路法腹腔镜CME右半结肠癌根治术，本研究结果显示，围手术期并发症发生率为7.1%(4/56)，与尾侧中间入路相似，手术安全、可行。在肿瘤根治方面，本研究平均清扫淋巴结(18.1±5.9)枚，达到肿瘤根治要求。我们的经验表明回盲部腹侧、背侧联合入路具有以下优势：(1)自小肠系膜根部背侧切开黄白交界线，更容易寻找、进入右侧Toldt间隙；(2)先背侧扩展右侧Toldt间隙，再转向腹侧更容易显露解剖血管，术中游离更安全，容易控制术中出血；(3)更利于清扫根部淋巴结，肿瘤根治性质量更高；(4)术中更少接触、翻动肿瘤，无瘤原则质量更高，本组13例患者肿瘤位于回盲部，虽然术中未因肿瘤位置影响操作，但因术中需要向头侧牵拉回盲部，因此如果肿瘤较大，尤其已侵犯浆膜外的回盲部，建议选择单纯尾侧中间入路或头侧入路；(5)操作更容易掌握，更利于初学者开展。