腰椎退变性疾病术后早期感染与体温、血清炎性指标的变化和临床转归相关性研究

刘广泉 ，杜晓波 ，李登军 ，刘健健 ，于学忠 ＊（通讯作者）

（1.东营市人民医院，山东 东营 257091；2.广饶县人民医院，山东 东营 257300）

0 引言

腰椎融合术是治疗腰椎相关疾病比较成熟的术式之一，被广泛应用脊柱创伤、退变性疾病、畸形等领域，术后并发症常见，如脑脊液漏、刀口脂肪液化、刀口愈合困难及刀口感染等，其中术后部位感染（SSI）是严重的并发症。本研究通过监测腰椎围手术期术后早期发热患者的ESR、CRP、PCT参数变化，评价各炎症监测指标对术后早期感染的预测和鉴别能力，对纳入患者的基本治疗情况和术前及术后发热时的检测指标进行了监测。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性统计分析我院自2013年6月至2016年2月的手术治疗的腰椎退变性疾病患者150例，年龄29-81岁，平均（45.5±20.3）岁；男80例，女70例。疾病分类：腰椎间盘突出症89例，腰椎管狭窄症26例，腰椎滑脱23例，腰椎退变性侧弯12例。手术方式：其中单纯性椎板开窗髓核摘除病人48例，经quadrant通道或椎间盘镜下行微创髓核摘除术39例，腰椎后路融合内固定术63例。其中明确感染的患者11例，术后体温升高但未找到感染者56例，术后正常康复者83例[1]。

1.2 方法

按照患者体温变化及术后有无感染分为明确感染组（11例）、体温升高但未找到感染组（56例）、正常康复对照组（83例）。检测术前、术后第1、3、5、7、14天的红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及各对应时间点的体温参数，根据体温参数及三项炎性指标的变化规律绘制表格。并以降钙素原≥0.25 ng/L、C反应蛋白＞30 mg/L 为临界值标准应用抗生素观察临床病情转归。

1.3 统计学分析

应用SPSS 19.0统计学软件，将所得数据输入电脑，组间数据比较采用配对t检验和卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

明确感染组的11例患者体温由术后第3天开始出现不同程度升高，红细胞沉降率、C反应蛋白、血浆降钙素原浓度及降钙素原也对应性升高明显。术后第5天刀口处出现不同程度胀痛、红肿等炎症反应，并结合腰椎MRI检查提示：刀口深层组织在T2W1表现为高信号，见表1。

表1 感染组体温与血清炎性指标参数（±s）

表1 感染组体温与血清炎性指标参数（±s）

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体温升高未找到感染组（56例）按照体温持续时间的长短分为体温升高不超5日组（A组n=45），体温升高超过5日组（B组n=11）。本组病人术后第1/2 d出现不同程度的体温升高，最高体温可大38.9℃[2]。A组病人刀口处无疼痛、红肿等炎症反应，B组病人出现线结反应和刀口皮下脂肪液化症状，见表2。

正常康复对照组（83例），病人术后体温正常维持在36.3℃-37.0℃，C反应蛋白及血沉部分病例有所升高，降钙素原参数均在0-0.08ug/L正常范围之内，见表3。

表3 正常康复对照组与血清炎性指标的参数情况（±s）

表3 正常康复对照组与血清炎性指标的参数情况（±s）

项目 1 d 3 d 5 d 7 d 14 d体温 T（℃） 36.7±0.3 36.5±0.1 36.6±0.3 36.8±0.1 36.6±0.3红细胞沉降率ESR（mm/h） 20±4 30±3 35±2 40±7 18±10 C反应蛋白CRP（mg/L） 9.36 35.25 23.18 8.34 5.25降钙素原 0.04±0.01 0.03±0.01 0.05±0.02 0.04±0.02 0.02±0.01

表2 体温升高未找到感染组与血清炎性指标参数情况（±s）

表2 体温升高未找到感染组与血清炎性指标参数情况（±s）

项目 分组 1 d 3 d 5 d 7 d 14 d体温T（℃） A组 37.4±0.3 37.9±0.4 37.5±0.2 37.1±0.1 36.8±0.1 B 组 37.3±0.3 37.9±0.4 38.6±0.3 37.8±0.3 36.6±0.1红细胞沉降率ESR（mm/h） A组 30±5 45±6 55±9 96±6 31±2 B 组 41±4 77±7 86±10 102±9 41±10 C反应蛋白CRP（mg/L） A组 43.26 85.74 84.56 35.80 8.08 B组 43.36 96.25 87.18 56.27 15.25降钙素原 A组 0.01±0.03 0.12±0.03 0.17±0.05 0.05±0.04 0.02±0.03 B 组 0.02±0.03 0.21±0.13 0.53±0.18 1.01±0.24 1.22±0.03

3 讨论

3.1 腰椎术后感染（SSI）的现状及感染因素

早期感染或浅表感染常因致病菌直接污染刀口所致，致病菌多为致病力较强的需氧菌，常见于金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌；迟发型感染或深部感染常见于低毒性的厌氧菌，常见于痤疮丙酸杆菌、凝固酶阴性葡萄球群等[3]。腰椎术后并发SSI危险因素很多，既与患者自身的因素（肥胖、吸烟史、不良生活习惯）、基础疾病（包括糖尿病、高血压、呼吸系统疾病、泌尿系疾病）相关，也与手术室环境（层流、湿度）、手术操作（低体温、伤口暴露时间、输血及脑脊液漏）及手术医生的经验有关。

3.2 腰椎术后感染的预防

基本预防如下：①严格执行抗生素使用标准，规范预防性使用抗生素；②手术野常规备皮，清楚皮肤表面潜伏菌；③控制血糖及体温变化，术后血糖不低于180mg/L，围手术期体温≥35,5℃；④手术消毒以含有酒精的消毒液行皮肤消毒（我院以碘酊+酒精行术野皮肤消毒）；⑤优化操作流程，实时监测、反馈。若SSI发生率仍不下降者可考虑执行特殊防护措施：术前筛查病原菌及细菌定植化、碘伏消毒液伤口冲洗等。

3.3 本研究结果的讨论

现将ESR、CRP、PCT三项指标变化与术后体温波动关系分析总结如下：ESR因易受年龄、营养状况及抽血时间（＜30 s）等诸多因素影响，ESR≥100 mm/h，对腰椎SSI的判断及鉴别有指导意义。

CRP是一种肝细胞合成的非特异性急时相蛋白，CRP平均水平的变化还受心血管疾病、排异反应、免疫性疾病及肿瘤侵润的多种因素影响，是目前应用最广泛的炎性指标，其炎症敏感性较强，诊断感染的特异差，不能作为细菌感染的标志物[4]。脊柱手术中CRP的参数变化与融合节段、组织损伤程度与类型有关。在 CRP合成过程中起重要作用的巨噬细胞广泛存在骨髓和骨组织中，肌肉组织中则较少,因此手术时骨与软组织损伤的比例决定CRP峰值的高低，尽管峰值各不相同，同类型的手术的 CRP 曲线轮廓均呈现规律性的变化，多见于术后2-3 d达峰值，随后以一级动力学消除，术后2周左右回落至正常水平。本研究对照组中的CRP规律性变化与以上所述一致。

降钙素原（PCT）是降钙素的前体，由降钙蛋白、降钙素、N端残疾片段组成。正常情况下, 降钙素原由甲状腺C细胞产生与分泌,量极少，几乎检测不到；在病理状态下，甲状腺以外的其他器官组织都可产生降钙素原。本组研究中显示，三组病例比较有统计学意义（P＜0.05）。感染组PCT数值变化明显，其数值呈现直线递增趋势，术后7 dPCT高达（2.9±1.8）μg/L；而体温升高但未发现感染源组也出现不同的升高，如表1所示，但本组病例PCT升高幅度平缓，均维持在2 ug/L以下，最高峰值达1.24 ug/L。参照 PCT＞0.25 ug/L、CRP＞30 mg/L 应用抗生素的标准，及时应用抗生素抗感染治疗，从体温升高组动态监测PCT水平变化趋势看，治疗效果满意，因此PCT的动态监测可以作为临床细菌感染的特异性指标、可作为临床应用抗生素的指标之一[5]。

本研究的结果显示：术后体温的波动性变化能引起ESR、CRP、PCT三项炎症指标平均水平的递增递减式变化，体温波动在38.5℃以下的病例术后ESR及CRP会出现平台期的变化，并伴随体温恢复正常，两者参数逐渐回落至正常水平；PCT不会出现规律性递增递减式变化，经过对刀口的观察及腰椎MRI辅助影像检查，均未见感染发生[6]。因此术后出现体温不高于38.5℃波动，为非细菌性感染，考虑术中创伤应激反应所致无菌性炎症，但当ESR＞45 mm/h、CRP＞30 mg/L、PCT＞0.25 ug/L，即使无临床感染迹象，也可作为临床应用抗生素参考标准。术后体温波动在38.5℃以上或体温正常情况下，ESR、CRP及PCT三项炎症指标参数呈持续递增式变化，刀口周围出现胀痛、红肿等炎症反应，同时结合腰椎MRI检查结果，可初步判断腰椎术后感染存在的可能，尤其是PCT平均水平呈快速上升趋势时，腰椎术后感染的机率更大，早期应用抗生素治疗，控制感染的扩散至关重要。

综上所述，对于腰椎围手术期出现早期体温变化，可动态监测ESR、CRP及PCT三项炎性指标水平，对早期判断发热患者是否合并感染有重要的参考价值，虽然三项炎性指标术后波动规律有所不同，三项指标联合检测可进一步提高对腰椎术后SSI判断的敏感性（85%）和特异性（92%），对腰椎围手术期病情的诊断、鉴别诊断、疗效观察有积极的意义，另外，可参考三项指标变化，早期、合理的应用抗生素。总之，对于腰椎退变性疾病术后的患者，出现不明原因的体温波动应予以足够的重视，合理选择血清指标，对于早期诊断、早期预防、早期治疗感染有良好的参考价值。