常规和优化经皮冠状动脉介入方案治疗急性ST段抬高心肌梗死的临床对比研究

垚，

急性 ST 段抬高心肌梗死是心内科常见危重症之一，致死、致残率可达35%～50%，严重威胁病人生命安全。已有研究显示，早期再灌注干预可有效降低急性 ST 段抬高心肌梗死病人心肌坏死程度，减轻临床症状及改善远期预后[1-2]。经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前急性 ST 段抬高心肌梗死临床治疗主要方案之一，国内外临床诊疗指南均认为，应保证病人就诊至球囊扩张(D2B)时间<1.5 h[3]，而常规PCI方案多难以达到此要求；如何有效缩短急性 ST 段抬高心肌梗死病人球囊扩张等待时间，降低相关并发症及死亡风险越来越受到医学界的关注。本研究以我院2015年3月—2017年3月收治的急性ST段抬高心肌梗死病人100例作为研究对象，分别给予常规PCI方案和优化PCI方案治疗，探讨两种急诊经皮冠状动脉介入方案治疗急性ST段抬高心肌梗死的临床疗效及安全性差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2015年3月—2017年3月收治的急性ST段抬高心肌梗死病人100例，以随机数字表分为对照组和观察组，每组50例；两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。本研究方案经医院伦理委员会批准。

表1 两组病人一般资料比较

注：两组各项比较，P>0.05

1.2 纳入标准 ①符合《“胸痛中心”建设中国专家共识》诊断标准[4]；②经桡动脉途径完成PCI；③纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级；④年龄18～80岁；⑤病人家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①既往行冠状动脉旁路移植术、脑卒中及脏器破裂出血史；②外周动脉疾病；③Allen 试验(-)；④需行左主动脉干支架置入；⑤凝血功能障碍；⑥精神系统疾病；⑦临床资料不全。

1.4 治疗方法 两组病人均给予常规药物治疗：口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀20 mg；肝素100 U/kg静脉输注，每1 h再追加1 000 U。对照组病人采用常规PCI方案治疗，即以5F共用Tig导管完成冠状动脉造影，继而进行罪犯血管评价，最后通过合适指引导管完成介入治疗。观察组病人则采用优化PCI方案治疗，即以单根JL3.5指引导管完成冠状动脉造影，经发病心电图检查明确非罪犯和罪犯血管侧情况；泥鳅导丝推送至距右冠状动脉开口约1 cm处，通过导丝支撑降低导管弯度以缩短抵达冠状动脉开口时间，术后迅速拔出桡动脉鞘，最后压迫穿刺部位止血。

1.5 观察指标 ①介入相关指标包括D2B时间、C2B时间、介入治疗总用时、X线辐射时间及造影对比剂用量，C2B时间为进入导管室至完成球囊扩张所需时间，D2B指进入急诊室至完成球囊扩张所需时间[4]；②记录病人治疗过程中桡动脉痉挛、动脉夹层及血肿发生例数；③记录病人术后30 d主要不良心血管事件(MACE)如再发心肌梗死、靶血管血运重建及心源性死亡发生例数。

2 结 果

2.1 两组病人介入相关指标水平比较 观察组病人D2B时间、C2B时间、介入治疗总用时、X线辐射时间及造影对比剂用量均显著优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人介入相关指标水平比较(±s)

与对照组相比，1)P<0.05

2.2 两组病人介入相关并发症发生率比较 观察组病人桡动脉痉挛发生率显著低于对照组(P<0.05)；两组病人动脉夹层和血肿发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3两组介入相关并发症发生率比较例(%)

组别例数桡动脉痉挛动脉夹层血肿对照组507(14.0)2(4.0)2(4.0)观察组501(2.0)1)1(2.0)3(6.0)

与对照组相比，1)P<0.05

2.3 两组病人术后MACE发生率比较 两组病人术后MACE发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4两组术后MACE发生率比较例(%)

组别例数再发心肌梗死靶血管血运重建心源性死亡对照组503(6.0)2(4.0)1(2.0)观察组502(4.0)1(2.0)1(2.0)

3 讨 论

急性ST段抬高心肌梗死发生与心肌供血动脉阻塞导致部分区域血流灌注骤降或中断，心肌细胞持续处于缺血缺氧状态，继而导致周围继发性坏死密切相关；病人以持续胸痛难以忍受为主要临床表现，如未获得及时治疗可诱发恶性心律失常、休克、心脏破裂甚至死亡[5]。随着动脉介入治疗技术不断发展及术者操作熟练程度显著提高，微创PCI方案已被广泛应用于急性ST段抬高心肌梗死的临床治疗[6]。但国内外临床显示，常规PCI方案经桡动脉置管后易刺激股动脉导致痉挛出现；而为有效降低此类并发症发生，部分学者在PCI术中以单根指引导管完成置入操作，获得与常规PCI方案相似的临床疗效[7]。

本研究采用优化PCI方案以JL3.5指引导管完成造影，这一方法最早被用于左冠状动脉造影；但近年来相关实验及临床报道显示，经桡动脉PCI术采用该类导管在冠状动脉造影效果方面与传统导管基本一致；同时其具有更高强度支撑效应，有助于改善右冠状动脉开口向上、远端、后降支及后侧病变者造影效果[8-9]。

缺血再灌注干预时间被认为是影响急性ST段抬高心肌梗死病人远期预后的主要因素之一，而在临床治疗过程中主要反映为C2B时间和D2B时间[10]。传统经桡动脉 PCI方案多在造影完成后再评估罪犯血管情况、再次置入指引导管，而这一操作可增加桡动脉痉挛发生风险，延长治疗时间，亦不利于远期预后改善[11]。而在优化PCI方案中只需一次性置入JL3.5指引导管完成所有操作，在治疗过程中无需拔出；因急性心肌梗死多属于血栓性病变，对于支撑力强度要求较低，故采用该类导管切实可行；部分需较强支撑血栓类型亦能够通过深部插管达到治疗目的[12]。

本研究结果显示，观察组病人D2B时间、C2B时间、介入治疗总用时、X线辐射时间及造影对比剂用量均显著优于对照组(P<0.05)；观察组病人桡动脉痉挛发生率显著低于对照组(P<0.05)，表明急性ST段抬高心肌梗死病人行优化PCI方案治疗后有助于缩短治疗等待时间，减少辐射损伤和对比剂用量，降低桡动脉痉挛风险，与既往回顾性报道结论基本一致[13]。国外学者报道证实，造影剂用量与造影导管直径呈明显正相关[14]，而本研究观察组所用导管管径较小则可能是导致对比剂用量减少的主要原因之一。

本研究结果显示，两组病人动脉夹层和血肿发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组病人术后MACE发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，证实优化PCI方案用于急性ST段抬高心肌梗死病人治疗较常规方案并未显著改善远期预后，这可能与以下因素有关：①入组病人数量少，个体差异大，需大样本多中心研究进一步证实；②入组病人基线D2B时间较短，优化后带来时间缩短尽管有统计学意义，但对于相关并发症和MACE风险影响尚无法达到阳性结果。

综上所述，相较于常规PCI方案，优化PCI介入方案用于急性ST段抬高心肌梗死治疗能够快速完成球囊扩张，减少手术用时和X线损伤，降低造影对比剂用量，有助于预防桡动脉痉挛发生，且未增加术后MACE风险。