双侧髂内动脉预留球囊联合栓塞术在凶险型前置胎盘剖宫产术中的临床应用

陈明 潘明珍 郭玲 温小晓 李列阳 刘成华

凶险型前置胎盘在所有前置胎盘中较为严重，常伴有胎盘植入，该类前置胎盘具有极大风险，易导致孕产妇于妊娠中晚期出现无法预测的大出血或产时及产后难治性大出血，术中常需切除子宫[1-2]。伴随二胎政策开放以及高龄和剖宫产孕妇数量不断增加，凶险型前置胎盘发生率也在不断增高，临床以往治疗时多选择宫腔纱条填塞和盆腔血管结扎等方法，但效果欠佳[3-4]，有研究提出[5]，行双侧髂内动脉预留球囊联合栓塞术，能减少剖宫产术中出血量，使产科医师顺利剥离胎盘及缝合子宫，提高产科医师手术效率和安全性，本文探讨该手术方法在凶险型前置胎盘剖宫产手术中的应用效果，现陈述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床纳入2018年4—10月我院接收的凶险型前置胎盘产妇共26例，采取数字表法随机分成两组各13例，对照组年龄在27～34岁，平均（30.25±2.45）岁。孕周在34～40周，平均（36.25±1.38）周。孕次在2～8次，平均（4.58±1.32）次。产次在1～5次，平均（3.25±0.68）次。观察组年龄在27～35岁，平均（30.32±2.38）岁。孕周在33～40周，平均（36.36±1.28）周。孕次在2～7次，平均（4.48±1.35）次。产次在1～4次，平均（3.30±0.53）次。两组一般资料差异无统计学意义，P＞0.05，可进行分析比较。

1.2 方法

对照组行常规剖宫产，情况必要时可切除子宫，将前纵切口作为入路，取出胎儿剥离胎盘，剥离后有渗血者可采取宫腔填塞，对于全胎盘植入及活动性出血者应给予子宫切除手术，术后给予常规护理。

观察组行剖宫产与双侧髂内动脉预留球囊联合栓塞术，内容如下：（1）术前准备：术前进行彩超和MRI检查，了解胎盘位置和切口以及子宫颈内口间的关系，是否植入、植入深度、广度及与膀胱和其他盆腔脏器间的关系，确定术中子宫切口位置；告知患者和其家属术中及术后并发症、手术风险、手术应用价值等，使其充分了解并统一接受手术，后于手术方案上签字；备好充足血源以及足够人员；术前麻醉医师行右侧颈内静脉置管以备术中监测中心静脉压及快速输液之用，左侧桡动脉行穿刺置管以监测有创动脉压；（2）术中处理：术前先将孕妇带进介入手术室行经皮两侧髂内动脉球囊置入术，并对胎心进行监测；给予患者局部麻醉，在其两侧股动脉进行穿刺，置入7F动脉鞘，于透视监控下先用5F cobra导管在导丝引导下超选至两侧的髂内动脉，将导丝留在髂内动脉，撤出cobra导管，导丝分别送入双腔取血栓导管（12TLW806F）至两侧髂内动脉，造影证实导管在位且未进入子宫动脉后可将导丝撤出，体表固定双腔取血栓导管，转送至手术室在硬膜外麻醉下行剖宫产，胎儿娩出后离断脐带，立即用注射器分别注入1.5 mL 0.9%氯化钠溶液，使两侧球囊充盈，阻断两侧髂内动脉血流，依据患者出血量采用自制2 mm×2 mm止血海绵栓塞其双侧髂内动脉，医生常规行促进子宫收缩治疗，剥离胎盘及缝合止血，逐层关腹。术毕，抽出阻断球囊内的生理盐水，立即取出双侧髂内动脉内球囊，拔出动脉鞘。并用血管缝合器缝合血管。（3）术后护理：给予剖宫产术后常规护理，置管处加压包扎 6 h，双下肢制动24 h，观察穿刺点渗血情况、双侧足背动脉搏动及双足皮温，并做好并发症预防。

1.3 观察指标

术后对患者进行3个月的随访，观察两组手术时间、术中出血量、住院时间，以及并发症（失血性休克、深静脉栓塞、凝血功能障）的出现情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 比较两组各项临床指标情况

观察组术中出血量明显少于对照组，手术时间与住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05，见表1。

2.2 对比两组并发症情况

观察组并发症出现人数明显较对照组少，差异有统计学意义，P＜0.05，见表2。

3 讨论

凶险型前置胎盘易导致产中和产后大出血的发生，出血迅猛，易使产妇出现休克和弥散性血管内凝血等，对其生命健康产生严重威胁，该类产妇的分娩时机把握、术后及术后胎盘处理始终是产科探讨的热点话题[6-7]。

表1数据显示，观察组术中出血量与对照组相比明显较少，手术时间与住院时间与对照组相比明显较短，分析原因可能是手术前将扩张球囊预植入髂内动脉，不会影响到术中操作，术中剥离胎盘之前进行扩张球囊栓塞，能阻断子宫和胎盘血流，降低剥离胎盘创面的渗血速度，不仅有助于术中准确判断出创面的活动性出血点，并进行止血，还能减少术中出血量，使手术时间大大缩短，有助于患者术后恢复[8-9]。术中对伴有活动性出血的创面进行止血后，因球囊使渗血创面的供血动脉栓塞，能减慢渗血速度，术后维持球囊栓塞动脉24 h后渗血创面能自凝止血，能避免术中因失血而行子宫切除术以及DIC的发生，保证患者生命安全[10-11]。观察组并发症出现人数明显较对照组少，提示该手术方式具有较高安全性，能减少并发症的出现。以往术中采取B-lynch缝合术、横形压迫子宫下段缝合术等方法进行止血，虽有一定效果，但多用与术中大出血抢救，属于临时补救措施，无法提前预防术中剥离胎盘时发生的大出血，同时临床缺乏有关病例分析报告，可靠程度仍需进一步探究和证实[12-13]。

表1 比较两组各项临床指标情况（±s，n=13）

表1 比较两组各项临床指标情况（±s，n=13）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d）观察组 43.89±3.26 802.25±26.35 6.54±1.35对照组 108.59±15.26 1 816.48±98.63 9.87±2.26 t值 14.950 35.820 4.561 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

综上所述，将双侧髂内动脉预留球囊联合栓塞术应用于凶险型前置胎盘剖宫产手术中效果显著。