DRGs系统用于医疗质量负性事件管理与评估

■ 邓 静

医疗负性事件是指患者所受的损害产生于治疗过程中，并非产生于自身疾病，不但影响患者身心健康，还造成较大的经济损失。医疗质量负性事件能客观地反映医疗机构质量问题，是现今医院质量管理重点强调的内容，也是推动医疗质量持续改进的核心评价指标，其中包括非计划再次手术、非计划再入院和低风险死亡率等。

DRGs被用于对医疗服务绩效评价项目中，成为绩效评价标准化的基础[1-3]。DRGs能解决医疗服务中因不同病种、不同专业、收治病例等差异难以有效比较等问题，保障数据真实可信，被现代医院作为一种重要的质量管理工具。它运用统计控制理论根据疾病诊断、年龄、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理。DRGs系统依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。DRGs工具可在不同的DRG组里筛选出医疗负性事件病例的比率，然后点对点地查找出病例详细情况，分析发生原因。四川省人民医院于2018年1月通过运用DRGs工具，为全面质量管理注入新方法，用其对医疗质量负性事件指标进行监测、评估，加强事件根因分析与风险因素控制，提早干预，降低负性事件发生率。

1 医疗质量负性事件指标

1.1 非计划再次手术

非计划再次手术是评价医疗质量的重要指标之一，也是我国医疗质量指标体系中“重返类”指标之一，作为我国三级综合医疗机构评审的核心指标[2]。非计划再次手术指同次住院期间，住院患者因手术或有创操作后，由于种种原因所导致并发症或其他不良结果而重返手术室，可能是手术技术、麻醉或感染控制等问题而发生。非计划再次手术会造成住院日延长、医疗费用增加及患者术后发生器官功能障碍等风险，直接影响病员康复，甚至导致患者死亡。对非计划再次手术高风险因素的查找和干预，势在必行。

1.2 非计划再入院

非计划再入院是指在出院后，因各种原因导致患者在短时间内再次入院（7天内）。非计划再入院也是导致患者负担加重和社会卫生资源浪费的重要原因。我院重点筛查24 48小时非计划再入院的病例，以此作为医疗不良事件重点监控指标。

1.3 中低风险死亡率

医院质量监管部门应把中低风险死亡作为医疗质量抓手和监管重点，加强对中低风险死亡病例的分析和经验总结，能持续改进医疗质量。基于DRGs系统，将不同DRG进行死亡风险分级。医院把高风险死亡系数定为2，中风险死亡系数定为1，低风险死亡系数定为0。医务部每月在死亡案例中筛查出死亡系数为0和1的病案号，作深入分析。

2 DRGs系统分组与指标评价

2.1 利用DRGs工具进行疾病分组

DRGs数据来源于病案首页的填写，病案首页里包含患者基本信息、诊断信息、手术操作信息、其他诊疗信息和费用信息。根据病案信息统计，运用DRGs分组工具，按照每组的疾病和医疗资源占用相近性将医院所有收治患者分为700多个组，且分组信息在持续更新扩展。对各组疾病编码，以便于评估对院内外同组的疾病治疗情况，包括住院床日、药品比例、耗材比例、死亡率、重返率、治疗费用等核心指标的分析评估，把握医院医疗服务能力的优劣势，找准改进方向，有利于强化医院医疗质量管理能力。

2.2 DRGs重要指标分类

（1）医疗服务广度：DRG总组数；（2）医疗服务结构：各DRG组比重；（3）医疗服务难度：病例组合指数（CMI）；（4）医疗服务数量：各DRG组出院人数；（5）医疗服务效率：各DRG组、病种平均住院日；（6）医疗服务质量：风险调整死亡率、负性事件发生率；（7）医疗服务成本：各DRG组平均费用，成本结构。

2.3 DRGs用于负性指标的测评方法

2.3.1 O/E值定义。拟将反映我院医疗质量控制的核心指标与全国排名前38所三甲医院的同组疾病相关指标进行对照，包括住院床日、药品比例、耗材比例、死亡率、重返率、治疗费用等。采用O/E值进行考核：O为实际完成值（observe），E为理想值（expect）=（38所三甲医院指标均值+我院2017年指标值）/2。E值的设定方法既兼顾全国三甲医院服务能力，又结合我院实际完成情况，可作为一个理想值的指标对照值。运用此方法，也充分考虑各专业特点和疾病特点，采用同疾病组对标的方式，更能突显我院专科诊治水平在三甲医院中的优劣势。通过对每组疾病的精准分析，查找超出指标范围、完成情况不佳的科室和医师，并共同制定改进方案，以此方式来推动各专科医疗质量的持续改进。

2.3.2 O/E值判断标准。O/E=1：符合理想值；O/E＜1：优于理想值；O/E＞1为低于理想值，即完成情况不佳。我院医务部每月底会对各指标O/E值大于1.5的异常指标综合分析，抽调相关疾病组、科室信息，可具体到主治医师的服务效能，并对科室质量控制情况提出意见与建议。

3 DRGs系统对负性事件指标考评结果

3.1 负性事件指标OE值

部分科室负性事件指标OE值详见表1。

表1 DRGs中几项负性事件指标OE值

3.2 利用DRGs系统分析非计划再手术情况

医院A科室5月手术室重返率详见表2；各外科科室非计划再次手术情况详见表3。

3.3 全院24～48小时住院重返率

全院24 48小时住院重返率详见表4。

表2 利用DRGs系统分析A科室5月手术室重返率

表3 2018年1～10月各外科科室非计划再次手术情况

表4 2018年1～10月24～48小时全院住院重返率分析

3.4 全院中低风险死亡系数统计

利用DRGs系统，每月筛选出死亡风险系数≤1的科室，再针对性地抽查病例，深入分析死亡原因。详见表5。

表5 2018年6月全院中低风险死亡率统计

4 讨论

4.1 基于DRGs系统，创建全面质量管理运行体系

DRGs较客观地考核医务人员的工作量和技术水平。医院作为四川省DRGs的首批试点医院，也是DRGs医疗付费的试点改革单位，在DRGs 的应用上日益完善，取得突出成绩。把DRGs相关管理措施融入到医疗质控工作中，将O/E值、CMI、低风险死亡率、非计划再次手术、48小时住院重返等新指标融于原考核指标体系，在院内培训推广，全院临床医务人员熟知各项指标考核方法与控制要点，与科室、个人绩效相关。依照DRGs评价方法，我院在诊疗能力、工作效率、医疗安全、医疗不良事件预防、病历质量等方面管理成效显著，各项指标运行良好，质控数据科学可信，获得93.5%的临床医务人员认可。把新方法融入医疗质量与安全管理，融入学科建设，能确保我院抓基础、保质量、调结构等工作顺利推进，扩大医院服务的经济和社会效应[3-4]。

表1显示为DRGs系统统计的全院负性指标O/E值情况，医务部每月对表中O/E值进行全院排名，统计O/E值大于1和小于1的科室，并将当月结果反馈给科主任，让其动态把握本科室基础医疗质量、重点环节管理和疑难手术开展等方面在院内的对比情况。

4.2 DRGs系统及时监测非计划再手术情况

用DRGs系统监测各科室、各DRG组的手术重返率实际获得值（O值），与标准参照值（E值）进行比对，找出偏移标准值≥5%的科室与其DRG组，作深入根因分析。如表2显示，A科的两个疾病组BS01Z组和EM13B，与标准值偏差较大。同时，利用DRGs系统把各科室非计划再次手术发生率进行自身前后对比，观察该指标趋势（表3）；将全院所有手术科室非计划再次手术例数排序，发现高居前5位的科室，每月以质量月报的形式反馈给科主任分析整改。

除此之外，医院每月会将此项负性指标实际完成值与国家对非计划再手术发生率0.5%的标准做横向对比，对标准差距较大的科室（率偏移标准≥0.5%）[5]，如表3中神经外科、胃肠外科和胸外科，要求主治医生就案例分析总结，并向医务部递交分析报告。医务部对此项指标汇总后，每季度在全院质量分析会上将结果公示，加强了医院精细化管理方案的落实，督促医师加强术前讨论，加大对手术后并发症的管理力度，有利于促进专业技术水平和患者满意度的提升，减少医疗不良事件发生。

4.3 准确监测24～48小时住院重返率

出院患者24 48小时重返率是影响医疗质量的敏感性指标，也是医院风险重要管控指标。近年来，重返住院现象的增加与医保支付政策、绩效考核方案有关，也很大程度上受专科医疗技术水平的影响。我院也正着力从主观影响因素上加大管控力度，联合多个职能部门制定专项整治方案，降低出院患者计划重返住院现象。非计划重返也是造成医疗纠纷的常见原因之一，加强这项指标的监测，能把握医疗高风险因素，将纠纷矛头控制在事发前，减少不良事件的发生。表4显示我院1 10月各科室DRG组住院重返的情况，出现重返率的科室和疾病组按重返率高低排序，筛选全院排序前十位的高重返科室，由医务部约谈，帮助科室提出整改意见与建议，后续重点评估约谈科室该项指标的变化。

4.4 DRGs系统精准监测全院中低风险死亡情况

利用DRGs系统，医务部每月可以查找出死亡风险系数为1和0的病例，视为中低风险死亡案例。就筛选出的案例再分析科室分布、死亡诊断、医嘱记录和抢救记录，综合分析死亡原因，包括从患者基础条件、疾病演变过程、诊治方案到该疾病类似并发症发生几率等因素影响。由医务部通知科室就筛选出的案例写出死亡情况说明并上报，同时将中低风险死亡率纳入质控负性指标，与科室绩效考核挂钩。如此方式，能精准地监测全院死亡病例发生动态，也有利于推动医疗核心制度中疑难死亡病例讨论制度的落实巩固，让临床科室在中低风险死亡案例中不断总结、整改，降低该指标发生率，大力推动我院整体医疗水平提升。

4.5 探索DRGs精细化管理新方向

DRGs质量管理方法对医院质量管理工作意义重大，全院应深入学习关于DRGs的技术应用理论，明确DRGs在医院发展中的实质性作用。让新质控体系在DRGs运行中不断总结、扩展，增加负性事件核心指标的考评。在后期系统应用中，除了考评质量管理常规指标和负性事件指标外，还可在DRGs系统里加入部分全面考核项目，如住院人均费用、医保、院感和医疗纠纷等，让管理工作能精准地找出症结，强化薄弱环节，提高科室管理水平，对医院成本控制、增效提质起到推动作用。

今后，医院可以在DRGs系统增设“科室病种对照”项目，对科室收治病种与《三级综合医院服务能力指南》对照作为基本要求，与《重点专科考察疑难病种》对照作为发展目标。首先，确定科室重点病种，包括：重点考察病种和绩效鼓励病种；再调整病种结构：对入院病种进行筛选，各科室制定入院病种优先级顺序，从入院处开始，按优先级排序入院。同时，基于DRGs调整医院疾病付费不合理之处。

DRGs还能帮助细化档案内容，提高医生书写病历能力，避免病历中可能出现的缺项与漏项[6]；系统也为医院构建医疗服务绩效平台、优化医保付费制度提供良好的数据支持[7]。另一方面，让DRGs分组也在临床医疗发展中持续更新，与医疗政策、当地病种分布特点相结合。医院借助DRGs运用，找准发展机遇，调整发展观念，促进医院综合管理体系的持续优化，更好地为社会民众和国家医疗事业服务。