医改后北京儿童医院临床医务人员工作动机及其影响因素分析

■ 韩 琨 谢向辉 王小溪

工作动机是决定医务人员是否愿意为卫生系统或卫生组织期望的目标而付出努力的心理过程，是医务人员追求自身效用最大化的理性行为选择过程，是影响医务人员行为方向和努力程度的关键因素[1-2]。先前的研究也已经证实[3-4]，了解医务人员的工作动机，提高医务人员的工作积极性，不仅有助于提高患者的满意度，也有利于提高服务质量。

2017年4月8日起，北京市所有公立医院实施医药分开综合改革，即取消挂号费、诊疗费，设立医事服务费[5]。此次医改重在改善医疗服务和重塑医学价值，在提高患者满意度的同时，提升医疗服务价值。全面实施医改新政后，相关政策和管理制度的变动都会对医务人员的行为动机产生影响，进而决定工作上的努力程度、持续性以及工作质量。而医疗服务质量和价值的提高很大程度上取决于医务人员的行为[2]。因此，深入研究医务人员的工作动机，对有效贯彻落实医政新政、提高卫生服务质量具有重要的意义。

本研究调查医改后北京儿童医院临床医务人员的工作动机现状，并分析相关影响因素，进一步贯彻落实好医改新政，为有效调动临床医务人员的工作积极性提供参考和依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

以北京儿童医院临床医务人员，即医生、护士和技术员为调查对象。2017年4月，采用分层抽样法从门诊651名在职员工中抽取不少于50%的人员进行调查，以了解临床医务人员的工作动机。本次调查共发放问卷350份，回收问卷332份，回收率为94.9%；剔除无效问卷后，共有317份有效问卷纳入研究，有效率为95.5%。所有调查对象均签署知情同意书。

1.2 调查方法

医务人员调查表采用自填问卷的调查形式，由被调查者填写统一设计的调查表。问卷调查内容包括两部分：第一部分为基本情况(性别、年龄、职称、文化程度、工作年限等)；第二部分为了解临床医务人员的工作动机，共25个条目，包括4个方面的内容：管理制度（主要反映人才培养、干部选拔和医院文化等方面）、胜任能力（主要反映工作能力、专业提升、科研水平和自身发展等）、职业发展（主要反映工作成就感和职业晋升等）和社会环境（主要反映职业荣誉感和社会地位等）。采用Likert 5点计分量表赋值法，非常同意5分，同意4分，不确定3分，不同意2分，非常不同意1分。

1.3 统计学分析

采用EpiData 3.02进行数据双录入，运用SPSS 20.0进行资料整理和统计分析。不同岗位临床医务人员的工作动机得分采用均数±标准差(±s)表示，经正态性检验符合正态分布者，组间差异比较采用方差分析。对问卷中工作动机认知维度进行因子分析，提取公因子并计算出经过标准化的各因子综合得分以做进一步的分析，同时对问卷进行信效度检验。临床医务人员不同特征采用率或构成比表示，其工作动机综合得分的比较采用t检验或方差分析。利用多重线性回归分析综合得分与工作动机各维度因子得分的关系。以α=0.05为检验水准。

2 研究结果

2.1 调查对象一般情况

本研究3 1 7名临床医务工作人员中，其中医生115人（36.4%）、护士163人（51.3%）、技术员39人（12.3%）；男性88人（27.8%），女性229人（72.2%）；平均年龄M（P25，P75）为30.0（25.0，37.0）岁；已婚229人（72.2%），本科及以上文化程度202人（63.7%），编制内185人（58.4%）；初、中、高级职称分别为115人(36.3%)、92人(51.4%)、39人(12.3%)，其余71人（22.4%）暂未评定职称；工龄10年以上的为186人（58.7%），薪资水平集中在（5 15）万元/年，共269人（84.9%）。

2.2 不同岗位的临床医务人员工作动机各条目得分情况

该医院临床医务人员总体工作动机得分为（3.86±0.53）分，医生、护士和技术员的总体得分分别为（3.95±0.47）分、（3.79±0.60）分、（3.89±0.31）分，差异具有统计学意义（F=3.189，P=0.043）。结果显示，除证明自身能力、有工作自主权、晋升专业职称、提升学科影响、重视科研工作、领导肯定支持、参与民主决策和展示自己机会这8项指标外，其余17项工作动机构成指标在不同岗位的临床医务人员之间的得分差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 工作动机的因子分析

2.3.1 适应性分析。利用探索性因子分析提取工作动机各指标中的潜在因子，首先进行Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）检验和Bartlett球形检验。检验结果为Bartlett球形检验=5 956.232，P＜0.001，表示相关矩阵不是一个矩阵，KMO值为0.926，表明这组变量适合进行因子分析。

2.3.2 主成分方法提取公因子。采用主成分方法提取公因子，抽取特征根大于1的因子，转轴方法选用方差最大平衡值法，共提取4个公因子，累计方差贡献率为65.940%，包含了变量的大部分信息，因此将原变量信息归为4个公因子进一步分析。

2.3.3 极大方差旋转得到因子载荷矩阵。采用极方差旋转法得到旋转后的因子载荷矩阵，采用Cronbach'α信度系数评价量表的内部一致性程度，总体的信度系数为0.948，各维度的信度系数在0.775 0.946，说明该量表具有较佳的可靠性和有效性。详见表2。

表1 不同岗位临床医务人员工作动机各条目得分情况（±s）

表1 不同岗位临床医务人员工作动机各条目得分情况（±s）

条目 总体均分 医生 护士 技术员 F值 P值(n=3 1 7） (n=1 1 5） (n=1 6 3） (n=3 9）珍惜这份工作 4.1 3±0.7 1 4.0 3±0.6 8 4.0 5±0.7 0 4.7 4±0.4 2 1 9.0 5 5 ＜0.0 0 1职业荣誉感强 4.0 7±0.7 3 4.2 9±0.7 2 3.9 6±0.7 7 3.9 0±0.3 8 8.3 9 6 ＜0.0 0 1工作有成就感 3.9 7±0.7 4 4.1 4±0.7 1 3.9 0±0.7 8 3.8 2±0.5 1 4.7 5 8 0.0 0 9工作具挑战性 3.9 7±0.7 0 4.0 9±0.6 4 3.9 6±0.7 4 3.6 7±0.6 6 5.3 5 3 0.0 0 5证明自身能力 3.9 0±0.7 2 3.8 7±0.7 4 3.9 6±0.7 2 3.7 4±0.6 4 1.5 3 1 0.2 1 8有工作自主权 3.8 6±0.8 0 3.9 9±0.7 6 3.8 2±0.8 5 3.6 7±0.7 0 2.9 4 7 0.0 5 4创造发展空间 3.7 9±0.8 4 3.9 6±0.8 5 3.7 0±0.8 5 3.6 9±0.6 6 3.5 7 1 0.0 2 9专业水平提高 3.9 2±0.7 6 4.0 6±0.6 9 3.8 2±0.8 1 3.9 0±0.6 8 3.4 0 7 0.0 3 4科研成果认可 3.7 9±0.8 5 3.9 7±0.7 9 3.6 4±0.8 7 3.9 0±0.7 9 5.6 2 0 0.0 0 4晋升专业职称 3.7 0±0.8 1 3.6 0±0.8 8 3.7 7±0.8 1 3.6 7±0.5 3 1.5 7 8 0.2 0 8劳动报酬更多 3.7 7±0.9 8 3.6 1±0.9 5 3.7 2±1.0 1 4.4 6±0.6 4 1 2.1 6 9 ＜0.0 0 1提升学科影响 3.7 1±0.8 5 3.7 0±0.7 9 3.7 1±0.9 0 3.7 7±0.8 1 1.5 7 8 0.2 0 8科室团结协作 4.2 4±0.7 4 4.1 0±0.7 1 4.4 1±0.6 9 3.9 5±0.8 3 1 0.1 9 4 ＜0.0 0 1学术研究氛围 4.0 2±0.8 4 4.2 3±0.7 4 3.8 8±0.8 7 3.9 7±0.8 4 6.2 2 7 0.0 0 2争取职位晋升 4.1 1±0.7 7 3.9 1±0.8 4 4.2 7±0.6 6 4.0 0±0.8 6 7.9 7 0 ＜0.0 0 1重视科研工作 3.8 9±0.7 8 3.8 8±0.7 5 3.9 1±0.8 1 3.8 5±0.7 5 0.1 1 8 0.8 8 9领导肯定支持 3.9 1±0.8 2 3.9 0±0.8 5 3.9 1±0.8 3 3.9 2±0.7 4 0.0 0 9 0.9 9 1社会地位较高 3.5 4±1.1 3 3.6 7±1.0 9 3.3 9±1.1 9 3.7 9±0.8 3 3.3 2 2 0.0 3 7参与民主决策 3.6 0±0.9 5 3.4 7±0.9 9 3.6 9±0.9 6 3.6 4±0.7 4 1.8 0 9 0.1 6 5医院团结向上 3.8 5±0.8 7 3.7 3±0.9 0 3.8 3±0.8 6 4.2 8±0.7 2 6.0 9 8 0.0 0 3展示自己机会 3.7 2±0.8 8 3.6 8±0.8 7 3.7 1±0.8 9 3.9 0±0.8 2 0.9 3 2 0.3 9 5人际关系融洽 3.8 7±0.8 3 3.8 3±0.8 2 3.8 2±0.8 2 4.2 3±0.8 1 4.2 5 2 0.0 1 5人才选拔任用 3.8 7±0.8 8 4.1 3±0.8 0 3.7 1±0.9 3 3.7 4±0.7 5 8.3 9 5 ＜0.0 0 1人才培养规划 3.8 5±0.8 7 4.0 1±0.8 4 3.7 5±0.8 8 3.7 7±0.8 7 3.2 0 1 0.0 4 2医院发展前途 4.0 5±0.8 2 4.2 4±0.7 2 3.9 3±0.8 3 3.9 7±0.9 6 5.2 0 6 0.0 0 6所有项目 3.8 6±0.5 3 3.9 5±0.4 7 3.7 9±0.6 0 3.8 9±0.3 1 3.1 8 9 0.0 4 3

2.4 工作动机影响因素的多重线性回归分析

采用多重线性回归对工作动机影响因素进行分析，以工作动机综合总分为因变量，以各维度因子得分为自变量，采用逐步回归法。结果显示，各维度因子得分对工作动机均有影响(P＜0.05)。根据标准偏回归系数大小可知自变量对因变量的影响程度，从大到小的排序依次为管理制度、胜任能力、社会环境和职业发展，见表3。

表2 旋转后因子载荷矩阵

表3 临床医务人员工作动机影响因素的多重回归分析结果

2.5 不同特征的临床医务人员工作动机情况比较

根据各个因子得分可以计算出综合得分，不同特征的临床医务人员工作动机综合得分见表4。结果显示，不同性别、人事合同关系、岗位和工龄的人员工作动机综合得分之间差异具有统计学意义(P＜0.05)。女性工作动机得分高于男性；在编员工得分水平高于派遣等其他编制的员工；技师的工作动机得分最高，其次为医生，护士得分最低；工龄＜10年组的工作动机得分最高，其次为＞20年组，10 20年工龄组的得分最低。所提取的4个因子管理制度、胜任能力、职业发展和社会环境的因子得分之间差异有统计学意义，且因子得分较高的工作动机得分也较高(P＜0.05)。

3 讨论

2017年4月，北京市公立医院全面实施医改新政，旨在探索逐步破除以药补医的有效方式，建立科学合理的补偿机制。本次医改中明确提出要实施改善医疗服务行动计划，强化医务人员的服务意识，提高服务质量和水平。临床医务人员的工作动机将直接影响医疗服务质量，从而影响医改新政的贯彻落实。基于此，本研究调查了医改实施后北京儿童医院临床医务人员的工作动机现状，并分析其相关影响因素。

研究结果发现，该医院临床医务人员的总体工作动机得分为（3.86±0.53）分，与先前的研究相比[4，6]，处于较高水平。说明该医院的临床医务人员工作积极性较高，较为努力地完成其组织或系统期望的工作目标。这可能是因为在本次医改中，取消药品加成的同时设立了医事服务费，突出了医务人员的劳动价值，也降低了患者的就医费用，这有利于改善医患关系，提高卫生服务人员和患者的满意度。但是不同岗位的临床医务人员总体工作动机得分不同，医生和护士的得分低于技术员，且多数条目的得分在不同岗位之间的差异也具有统计学意义（P＜0.05），这与国内相关研究结论一致[3-5，7]。差异产生的原因可能与医院不同岗位的工作背景和需求特征有关。医生的工作压力较大，护士的工作量也较大，且都承担着较高的职业风险；而技术员的医疗风险相对较低。同时，医务人员属于知识型员工，拥有强烈的自我价值实现的倾向，对工作相关的各个维度都有需求[8]。有研究表明[9]，仅使用经济激励而忽视非经济激励则无法获得良好的激励效果。这提示医院不仅需要建立层次分明的绩效工资体系，同时综合考虑各方因素如进修学习机会、旅游休假、健康补贴、参与民主决策等作为报酬系统的重要补充。

本研究问卷共设计25道题，涉及医院管理、工作环境、工作内容、薪资待遇等多个维度，并且同一维度涉及多个变量，所以对各变量进一步进行因子分析。结果显示，工作动机主要包含4个公因子：管理制度、胜任能力、职业发展和社会环境。所提取公因子涵盖内容与工作动机理论相符合。工作动机是在外部激励机制下，各种个体特征相互作用的过程[2]。外部激励机制来自于社会、卫生系统和卫生组织这些外部环境，个体特征包括人口学特点、与工作有关的性格特点以及个人价值观等因素。这些因素通过交互作用于工作动机过程，进而影响医务人员的工作方向和努力程度。

多重线性回归分析发现，4个公因子得分都对工作动机均有影响（P＜0.05），标准偏回归系数大小依次为管理制度、胜任能力、社会环境和职业发展。这说明临床医务人员对管理制度和胜任能力更为看重，与先前研究较为一致[10]。这提示医院管理人员一方面应该建立科学合理的管理体系，重视人才的培养，畅通晋升渠道，营造良好的人际关系氛围；另一方面，医务人员所从事的是专业技术性强的服务行业，需要为他们提供良好的职业发展空间，对科研给予高度重视并投入相应的资金设备等，增加培训、进修、深造和学习的机会，赋予有能力的医务人员有一定挑战性的工作等。

本研究分析了不同人口学特征对工作动机综合得分的影响，结果表明，除岗位外，不同性别、人事合同关系和工龄之间得分的差异也均具有统计学意义（P＜0.05），这与先前研究结果较一致[7]。性别因素对工作动机的影响在不同行业普遍存在，这可能与男女的社会角色和心理预期有关。人事合同关系影响医护人员的工作动机，在编人员的工作动机得分高于派遣或其他人员，这可能是因为编制身份使在编员工能够享受政府财政工资，与派遣或其他员工相比在福利待遇方面的优势明显，从而影响派遣或其他人员的工作积极性。2015年国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》[11]中要求，深化编制人事制度改革，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制。该指导意见于2017年在北京公立医院全面推开，要求公立医院管理人员需创新机构编制管理方式，改善薪酬结构，积极探索“同工同酬”模式，调动员工的工作积极性。工龄对工作动机得分最低的工龄段是10 20年组，这部分员工多处于中年阶段，职业压力与家庭负担较重，因而医院除了要为职工的发展提供空间，还要关心他们的家庭生活，帮助他们平衡工作与生活。

总之，医院管理人员应该根据不同员工的内在需要，结合经济因素和非经济因素两方面管理途径，贯彻落实本次医改新政要求，突显不同岗位医务人员的劳动价值，有效调动员工的积极性。

表4 不同特征的临床医务人员的工作动机综合得分情况