三级医院门诊医生医疗质量评价指标体系构建与应用

■ 吴家锋 程陶朱 孟 洁 王燕庆 赵前前 韩媛媛 路 璐 宿 奇 陈 勇

医院是为群众提供健康医疗服务的主体。《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，2016年全国医疗卫生机构总诊疗人次达81.8亿人次，比2015年增加2.5亿人次，其中三级医院17.3亿人次(占21.1%)。三级医院门诊医疗质量在一定程度上代表并影响着全国医疗机构门诊服务的整体质量水平。现阶段缺少门诊医生医疗质量的评价方法不是某一所医院的问题，而是整个行业的问题[1]。本文应用德尔菲法构建适用于三级医院功能定位的门诊医生医疗服务质量评价体系框架，并对某三级医院具有代表性的4个临床科室的门诊医疗服务质量数据进行分析和评价，检验此评价体系的科学性和有效性。

1 资料及方法

1.1 研究对象

1.1.1 专家咨询与访谈对象。按照代表性与权威性原则、学术专家与管理专家相结合的原则[2]，选择北京市卫生行政机构管理者、三级医院管理者、三级医院高年资门诊医生、医院

管理研究者等14名人员为咨询专家，开展三级医院门诊医生医疗质量评价指标体系的专家咨询；对7名来自卫生行政管理部门和三级医院的管理者进行访谈，着重访谈三级医院门诊医生质量评价的重点内容，同时验证课题组指标赋值原则。

1.1.2 实证分析样本对象。选取北京市某三甲医院具有代表性的4个临床科室：国家临床重点专科科室1个（HXK）、院级重点培育学科科室1个（PWK）、院级特色学科科室1个（YK）、慢性病常见病科室1个（NFMK）；选取4个科室全部91名门诊医生2018年8月1日至8月31日出诊信息为研究对象，收集相关指标数据，包括诊疗患者42 019名、门诊病历42 019份、门诊处方37 599份等，评价其医疗服务质量。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究法。通过文献学习，收集医院及医生服务质量评价相关指标及其遴选方法，建立三级医院门诊医生质量评价初级指标库。

1.2.2 专家访谈法。通过专家访谈，了解分级诊疗背景下三级医院门诊医生质量评价中存在的问题和急需解决的问题，验证课题组制定的指标赋值原则是否可行。

1.2.3 德尔菲法。运用德尔菲专家咨询法，通过函询的方式对指标的重要性、敏感性和可操作性在1 9分打分，并进行专家咨询；对第一轮回收的问卷进行统计，剔除不重要的指标，纳入专家建议的新指标，并将第一轮咨询结果反馈给各位专家，开展第二轮专家咨询，直至得到一致的意见。

1.2.4 资料收集方法。收集样本医院信息系统相关指标数据。

1.3 统计分析方法

开展描述性统计分析和非参数检验，计算各指标重要性、可操作性、敏感性的得分均值、方差、变异系数以及Kendall W协调系数，采用加权平均数计算公式计算门诊医生服务质量得分。统计分析和计算借助SPSS 16.0软件完成。

2 结果

2.1 初始指标体系框架

在文献研究和专家访谈基础上，依照多纳比第安(Avedis Donabedian)的“结构-过程-结果”评价理论，确定包括4个一级指标、16个二级指标和35个三级指标的三级医院门诊医生医疗质量评价的初始指标体系框架。

2.2 专家咨询的可靠性

专家咨询可靠性从专家积极系数、权威系数、协调程度3个维度来考量，用以判断专家评分的可靠程度和最终指标的权威性[3]。

2.2.1 专家积极系数。专家积极系数通过专家咨询表的有效回收率来测量。有效的专家咨询表是指未进行打分的指标数小于或等于3个，且各指标打分不尽相同。本研究的两轮德尔菲专家咨询表的有效回收率均为100%，达到了非常好的标准[4]。

2.2.2 专家权威系数。专家权威系数通过专家权威程度量化表和专家基本情况调查表测量，专家的权威程度由专家判断系数和专家对指标的熟悉程度系数两个因素决定。本研究两轮专家咨询中，各指标的权威系数均大于0.82，表示专家组权威程度很高。

2.2.3 专家协调系数。专家协调系数用以判断各专家对指标的评分是否具有一致性，可用协调系数（W）指标来反映专家意见协调程度。协调系数W取值在0 1，越接近1且通过统计学检验，说明专家评分一致性越高。本研究各级指标协调系数均通过统计学检验，个别协调系数低于0.3，有文献指出有些研究的专家协调系数会很小，甚至为0，但对评价结果没有什么影响[5]。观测本研究专家打分结果，14名专家中存在意见高度协调的几个专家小组，高协调组之间相互对立，可能导致较低的专家协调系数。

2.3 评价指标体系的构建

2.3.1 指标筛选原则和方法。构建科学的指标体系应考虑指标的重要性、可操作性和敏感性[4]。重要性是指能有效反映临床结果，较好体现服务质量的指标；可操作性是指监测的指标能被快速且经济地收集；敏感性是指标能准确区分评价的结果。

根据指标重要性、敏感性和可操作性3个维度得分均值、变异系数和专家意见，确定是否删除指标。3个维度中有2个及以上维度的得分均值小于6分，则删除该指标；如果仅有1个维度的得分均值小于6分，而另外2个维度的得分均值大于6分，则进行相关讨论，确定是否删除该指标。如果3个维度中任意2个维度的变异系数大于0.3，则删除该指标；如果有1个维度的变异系数大于0.3，而其余2个维度的变异系数小于或等于0.3，则进行相关讨论，确定是否删除该指标。如果有专家反映某些指标不够严谨，则通过课题组讨论确定是否删除该指标。

2.3.2 指标筛选结果及权重计算。根据第二轮专家咨询结果中指标重要性得分，计算各级指标权重。经过两轮专家咨询后构建的指标体系中，三级指标数由52个调整为35个，指标构成见表1。表1中指标后面括号内数值为指标权重，根据各指标权重可最终计算出三级指标相对于总评价目标的权重。

2.4 实证分析结果

某三甲医院4个临床科室91名门诊医生服务质量总评价结果见表2。

3 讨论

3.1 门诊医生医疗质量是医院质量管理的重点与难点

医疗质量即医疗服务的优劣程度，也即医疗效果，它既包括了诊疗质量的内容、工作效率、医疗费用的合理性，也包括了社会对医院整体服务功能评价的满意度。门诊是患者到医院就诊最早接触的场所，是医院面向社会、为患者提供医疗服务的重要窗口。门诊医疗质量是医院医疗服务质量的综合体现，是医院医疗技术水平的集中反映和衡量医院管理水平的重要标志。门诊工作的时效性较强，医生接诊时间相对较短，质量生成时间短，监管难度大，门诊医生医疗质量成为医院质量管理的重点与难点。

表1 三级医院门诊医生质量评价指标体系

表2 门诊医生服务质量评价得分情况

3.2 通过门诊医疗信息数据挖掘可构建出诊医生医疗质量控制指标体系

近年来，随着医院信息化建设工作的广泛开展，特别是“互联网+”技术在医疗行业的深入推进，在医院医疗工作中的各个环节均积累了大量的医疗信息数据。其中，门诊医生工作站可记录医生从接诊、诊断、检查、处置、用药等门诊患者全流程的医疗数据。由于门诊医生多为独立工作，因此可将一名门诊患者的医疗信息数据与接诊医生相关联，便于对该名医生的医疗质量进行评价。现代医疗质量涵盖了患者满意度，因此可通过门诊患者问卷调查信息推送的方式，对门诊患者诊后进行无记名的满意度随访和数据采集。从结构、过程、结果、患者满意度等维度采集医疗相关数据，可构建出诊医生医疗质量控制指标体系。

3.3 出诊医生医疗质量指标体系的构建研究方法合理

德尔菲法是目前公认的具有比较广泛代表性的研究方法。在德尔菲法的应用中，专家的选择是咨询成败的关键。一般情况下，专家应选择在研究领域从事10年以上技术工作的专业人员，且选择范围不能仅局限于一个区域，不仅要选择精通本学科业务的专家，同时还要选择一些相关领域学科的专家[3]；同时德尔菲法要求对专家组人数和组成具有较为严格的要求，一般认为专家人数8 20人为宜。此外，咨询结果的精确度与参加咨询的人数呈函数关系，在一定范围内精确度随着人数的增加而不断增加，当人数接近15人时，再增加人数对提高咨询结果的精确性作用不大[4]。因此，本研究选取14位专家，平均专业年限为12.79年，涉及的领域包括卫生行政管理、医院管理、临床诊疗和医院管理研究，专家构成为本研究结果的可靠性和权威性提供了保障。

指标体系的构建充分考虑到指标的可获得性，保证所有数据可以通过医院管理信息系统获得，每个指标都备有具体、详细的指标内涵、数据来源和相应的评估方法，构建指标体系的同时计算各级指标的权重，整体的指标体系具有较好的可操作性。

3.4 指标体系的权重分析

4个一级指标权重基本相同，与现代医院管理思想相符合。在评价门诊医生医疗服务质量过程中，服务的结果固然重要，门诊医生的构成、提供服务的过程均对门诊医疗服务质量产生影响，进而影响患者就医体验。

二级指标中的诊疗质量、处置质量、效率指标权重位列前三，充分体现了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》中强调的绩效考核指标体系应突出服务质量、医疗质量安全、工作量等指标；权重次高的是劳动纪律指标和效益指标，符合政策文件中围绕社会效益、经济管理、人才培养、岗位职责履行开展考核的要求[5]。

3.5 评价结果反映了科室和医生门诊服务质量差距

4个样本科室门诊医生服务质量评价得分真实反映了科室诊疗技术、管理制度落实执行状况和管理规范程度。HXK是样本医院重点专（学）科，科室平均分最高，门诊医生服务质量评价最高分在该科室，但该科室标准差和变异系数相对较高，说明该科室门诊医生服务质量存在一定的差距，需要加强对得分较低门诊医生服务质量的管理；YK得分普遍偏低，鉴于样本医院整体上门诊管理规范化程度高，该科室门诊医生服务质量最低分在80分以上，标准差和变异系数在4个科室中最低，说明科室内部不同医生之间得分差异小，提示应加强科室整体服务能力和服务态度的管理；PWK的门诊医生服务质量得分总体上低于HXK和NFMK，高于YK，但PWK的医生得分差距较大，提示需加强科室内部重点人群的管理，缩小不同医生间服务质量差距。

3.6 与相关研究比较

国内学者对医疗服务质量评估的研究起步较晚，对医院门诊服务质量特别是对门诊医生服务质量的研究较少。本研究在文献学习的基础上[6-8]，从广义的角度界定门诊服务质量评价，鉴于门诊服务提供的复杂性和门诊医生的主体性与独立性，界定门诊医生这一研究主体。针对北京市三甲医院吸引了来自全国各地的疑难重症患者，为改善门诊服务，加强门诊管理，杜绝对号源的倒卖行为，需要明确哪些医生的号源是倒卖的热点，因此增加了预约挂号等指标；为体现不同医院、不同职称门诊医生服务对象和提供服务内容的差异，增加了药占比、检查率、检验率等指标。指标体系的构建充分考虑到患者满意度、医疗的连续性和系统性以及三级医院功能定位的落实。试图通过评价实现门诊医生服务质量的全面、系统、持续地提升，缩小门诊医疗质量水平与社会期望之间的差距，在实践中提升人民群众接受医疗服务的获得感。