全身麻醉联合硬膜外麻醉对妇科腹腔镜手术患者相关因子影响

吴加富 谢薇薇 冯作炫 冯小玲

福建省宁德市医院(352000)

妇科腹腔镜手术创伤小、术中出血少、痛苦小、康复快，对患者神经、消化、免疫等组织系统影响也更小[1-3]。全身麻醉和硬膜外麻醉均是腹腔镜手术常用方法[4]。本文探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉对妇科腹腔镜手术患者应激、凝血、内分泌、免疫等相关指标的影响。

1 资料与方法

1.1 择选及剔除病例条件

纳入条件：①经临床综合检查诊断为良性妇科疾病且具有腹腔镜手术指征；②无手术禁忌证或长期用药史；③对本次研究中应用的药物无使用禁忌。筛除条件：①存在严重的肝肾等功能障碍者；②合并神经、内分泌、代谢、血液等严重疾病不能配合者；③具有精麻类药物成瘾史；④具有自身免疫性疾病。本次研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属知情并签署相关同意书。

1.2 病例资料

选择2016年5月-2018年5月本院收治并拟行腹腔镜治疗的妇科疾病患者94例，符合纳入条件。随机分为对照组和观察组。对照组47例，年龄(45.3±5.9)岁(27～64岁)，体重(58.3±7.5)kg(46～73kg)；ASA分级为Ⅰ级13例，Ⅱ级25例，Ⅲ级9例；腹腔镜手术类型为子宫肌瘤剥除术25例，附件切除术14例，卵巢囊肿切除术18例。观察组47例，年龄(44.9±6.3)岁(25～65岁)；体重(57.8±7.1)kg(44～70kg)；ASA分级为Ⅰ级11例，Ⅱ级26例，Ⅲ级10例；腹腔镜手术类型为子宫肌瘤剥除术25例，附件切除术14例，卵巢囊肿切除术18例。两组基本资料比较无差异(P>0.05)。

1.3 麻醉方法

两组患者均于术前30min给予0.1mg苯巴比妥钠和0.5mg硫酸阿托品肌内注射。常规开放静脉通道，密切监测患者生命体征。观察组先实施硬膜外穿刺术，于T8-9间隙、L1-2间隙向患者头侧置管并注入3ml 2%的利多卡因。然后两组均行全身麻醉，给予2mg咪唑安定、5μg/kg芬太尼和0.1mg/kg维库溴铵诱导后行气管插管，连接麻醉机。麻醉维持采用4mg/(kg·h)丙泊酚以及50mg/(kg·h)阿曲库铵静脉泵注，辅助吸入1%异氟烷。

1.4 评价指标

分别于麻醉前(T1)、气腹时(T2)、手术结束前10min(T3)检测：①应激反应指标，血清超氧化物歧化酶(SOD)活性、丙二醛(MDA)、E内皮素-1(T-1)水平；②凝血功能，全自动凝血功能仪检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、血小板计数(PLT) 、D-二聚体(D-Dimer)水平；③内分泌指标，测定去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)、胰岛素(Ins)、C肽(C-P)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲腺原氨酸(FT4)水平；④免疫功能，应用流式细胞仪检测细胞免疫学指标CD3+、CD4+、CD8+；⑤其他指标，测定血血栓烷素(2TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-K-PGF1α)、TXB2/6-K-PGF1α。

1.5 统计分析

2 结果

2.1 应激反应

两组血清SOD、MDA、ET-1水平，T1时比较无差异(P>0.05)，T2、T3时两组存在差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时点应激反应指标比较

*与观察组相比P<0.05

2.2 凝血功能

APTT、PT、PLT、D -Dimer水平在T1、T2、T3时两组比较均无差异(P>0.05)。见表2。

2.3 内分泌指标

NE、Cor、Ins、C-P、FT3、FT4水平，T1时两组比较无差异(P>0.05)；T2时，对照组NE、Cor、FT3、FT4 水平高于观察组， Ins、C-P水平低于观察组(P<0.05)；T3时，对照组NE、Cor、FT3、FT4 水平高于观察组， Ins、C-P水平低于观察组(P<0.05)；见表3。

表2 两组不同时点凝血功能指标比较

表3 两组不同时点内分泌指标比较

*与观察组相比P<0.05

2.4 免疫功能

CD3+、CD4+、CD8+，T1时两组无差异(P>0.05)；T2、T3时，对照组均低于观察组(均P<0.05)。见表4。

2.5 其他指标

TXB2、6-K-PGF1α、TXB2/6-K-PGF1α水平，T1时两组无差异(P>0.05)；T2、 T3时，对照组TXB2、TXB2/6-K-PGF1α水平均高于观察组， 6-K-PGF1α水平均低于观察组(均P<0.05)。见表5。

表4 两组不同时点免疫功能水平比较

*与观察组相比P<0.05

表5 两组不同时点TXB2、6-K-PGF1α、TXB2/6-K-PGF1α水平比较

*与观察组相比P<0.05

3 讨论

腹腔镜手术创伤以及麻醉均会引起一定应激反应，从而进一步引起患者氧化应激、炎性递质指标上升。氧化应激指标中，MDA可以反映氧自由基在组织中的水平及组织受损程度；而SOD对机体氧化、抗氧化平衡具有重要的表达意义，MDA水平的升高以及SOD水平的降低会引起机体发生氧化应激损伤[5-6]。ET水平对维持基础血管张力和心血管系统的稳态具有重要作用，其同分异构体ET-1是对心血管起主要作用的因子，其水平与机体感受到的刺激大小相关[7-8]。本次研究结果显示，在T2、T3时，观察组患者的SOD、MDA、ET-1与全身麻醉组间存在差异，说明联合麻醉组能够更好减轻术中的应激反应，降低手术风险。

当机体受到一定刺激并打破凝血平衡状态后，机体凝血功能发生异常，可导致一系列并发症，不仅不利于手术进行，而且对患者术后康复产生影响[9]。因此，适宜的麻醉方式对维持手术中患者凝血功能稳定至关重要。有研究表明，全身麻醉或硬膜外麻醉对手术患者的凝血功能影响无差异性，但也有研究结果表明硬膜外麻醉优于全身麻醉[10-11]。而本文结果显示，全身麻醉联合硬膜外麻醉与单独全身麻醉均未对患者凝血功能产生影响。

NE既是一种神经性递质，也是一种含量较少的激素。在腹腔镜手术中，麻醉可导致患者出现应激反应，引起应激激素水平升高，且不同麻醉方式使NE水平变化程度不同[12]。COR是机体应激反应的生理指标，当手术创伤刺激或麻醉后，下丘脑-垂体-肾上腺轴被激活而促使COR释放[13-14]。腹腔镜手术中建立人工气腹后，腹腔内压快速升高以及体内大量增加的CO2会刺激腹膜和膈肌从而增强机体应激反应，激活交感神经系统和下丘脑-垂体系统，释放应激激素儿茶酚胺等造成血糖升高。而血糖的升高又刺激机体释放更多的胰岛素以维持正常的血糖水平，导致体内胰岛素水平增高。而胰岛素水平的变化也说明了麻醉作为一种处理因素，能够调控手术应激诱发的内分泌和代谢变化[15]。C-P与胰岛素具有相同的前体-胰岛素原，可以反映胰岛细胞功能[16]。麻醉可以降低皮质醇和儿茶酚胺水平，较好地抑制创伤引起的伤害性刺激对垂体-肾上腺轴的激活，增加组织对葡萄糖利用，促使增加胰岛素、C-P分泌，有效维持手术过程中机体的血糖水平。此外，手术创伤和麻醉可以激活下丘脑-垂体-甲状腺系统，释放甲状腺激素而使其血液浓度升高。甲状腺激素的增加可以增强心脏对儿茶酚胺的敏感性而使患者出现神经过敏、急躁、心率加快等并发症，因此，有效抑制其分泌在手术过程中具有重要作用[17]。本次研究结果显示，T2、T3时两组内分泌指标存在差异，联合麻醉具有良好的可控性，可以有效维持患者生命体征稳定，减少并发症发生。

对于妇科腹腔镜手术患者，疾病的影响、手术创伤、麻醉等均会对患者的免疫功能产生一定的影响。麻醉方式不仅会影响患者术后康复，而且会影响患者的免疫功能，不适宜的麻醉方式会进一步增加术后并发症的发生概率，从而影响手术治疗效果[18]。手术和麻醉引发的应激反应会造成患者应激性神经-内分泌功能系统发生紊乱，从而导致机体分泌大量的内啡肽、脑啡肽、糖皮质激素等物质进入血液，影响特异性抗原在T细胞表面的表达而影响T淋巴细胞亚群水平[19]。T细胞亚群中CD3+、CD4+、CD8+等水平可以直观反映患者的免疫调节状态，是免疫内环境表现的敏感指标，其水平的降低也提示机体免疫功能的下降。本次研究结果显示，在T2、T3时，两组患者的CD3+、CD4+、CD8+水平出现差异，全麻联合硬膜外麻醉能够有效调节T细胞水平，这可能是由于联合麻醉互补作用减轻了应激反应程度，从而保护了机体的免疫功能[20]。

手术创伤、疼痛、麻醉等刺激能够激活血小板功能，加快血栓形成，因此血小板聚集率也是应激反应的一种体现。TXA2具有强烈的收缩血管作用，PGI2具有扩张血管、抗血小板的作用，减少血栓形成[21-22]；而TXB2和6-K-PGF1α是TXA2和PGI2的稳定代谢产物，因二者在体内不稳定难以测定，临床通常测定TXB2和6-K-PGF1α来判断TXA2和PGI2水平。在正常机体状态下，TXB2/6-K-PGF1α水平能够反映机体一定的血小板聚集状态[23]。本次研究结果显示，T2、T3时，两组患者TXB2、6-K-PGF1α、TXB2/6-K-PGF1α水平存在差异，全身麻醉联合硬膜外麻醉能够更好地维持手术患者的血小板功能，麻醉方式对血小板聚集功能的影响更小。

在目前妇科腹腔镜手术中应用全身麻醉联合硬膜外麻醉的相关研究中，较多研究[24-28]均集中于研究单纯全身麻醉与全身麻醉联合硬膜外麻醉对手术患者血流动力学、子宫松弛度、术后恢复的影响，结果显示全身麻醉联合硬膜外麻醉患者术中血流动力学稳定、子宫松弛度良好、术后恢复快，结果基本一致。对手术患者多项血液指标变化研究文献尚缺乏。但本研究存在一些局限性和不足：首先，本次研究主要以血液指标为主，未对血流动力学参数(如血压、心率等)以及术后恢复情况进行统计和比较；其次，本研究病例相对较少，但考察指标相对较多，对其病变程度也未细致划分，个体间可能存在较大的差异性；再次，病例个体素质存在较大差异性，其耐受度差异性较大，指标水平波动大。提示今后研究，对纳入病例尽可能缩小个体间差异性(如体重和年龄)，以提高研究结论的准确。

综上所述，在妇科腹腔镜手术中应用全身麻醉联合硬膜外麻醉，可以明显改善患者的应激、凝血、内分泌、免疫等相关指标，更有利于患者生命体征的稳定和手术的顺利进行。