超声引导下腹横肌平面阻滞在全麻剖宫产术后镇痛应用

刘晓宁 许 茜 孙 越 刘 震

1.青岛市妇女儿童医院(266000)；2.青岛市中心医院

剖宫产是解决难产及某些产科合并症，挽救产妇及胎儿生命的有效手段，但剖宫产术后常伴有强烈疼痛，严重影响产妇休息及术后康复，甚至导致产后抑郁，因此寻求一种有效的术后镇痛方式对产妇术后恢复至关重要[1]。目前剖宫产术后镇痛方式主要是静脉自控镇痛(PCIA)，但其存在术后运动受限及并发症较多等局限性[2]。随着超声技术的发展，超声引导下腹横肌平面阻滞(TAPB)可有效阻断腹壁前侧感觉神经，明显提高镇痛安全性及有效性[3]。本研究探讨超声引导下TAPB在全麻剖宫产术后镇痛应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月-2017年8月本院收治的全麻下行剖宫产手术产妇102例，随机分为观察组和对照组各51例。纳入标准：①ASA分级为I～II级；②符合《妇产科学》中相关剖宫产手术分娩指征[4]；③符合医院伦理委员会标准，孕妇及家属在详细了解手术、麻醉风险及相关注意事项后自愿签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肝、肾等系统障碍者；②伴有严重妊娠合并症，如重度肝内胆汁淤积、全身性感染、高热等；③孕妇有精神疾患，不能配合治疗者。

1.2 治疗方法

两组均禁食禁饮8h，入室后给予心电监护常规监测并开放静脉通路。采用喉罩或气管内插管进行全身麻醉，常规消毒铺巾后进行麻醉诱导，血浆靶控输注2.5～3.0μg/ml丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，10ml：0.1g)，0.2mg/kg苯磺酸顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，10mg)，快速诱导后行气管插管，按Excell 210麻醉机行机械通气(潮气量0.1mg/kg，频率12次/min)，同时给予1%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，患者入睡后行剖宫产手术，取出胎儿后缩宫素10U缓慢静滴，同时静滴2mg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司， 1ml：5mg)、0.1mg芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，2ml：0.1mg)。手术结束后，对照组连接SG-4型镇痛泵(圣光医用制品有限公司)给予PCIA,用药为0.1mg芬太尼加生理盐水稀释至100ml，药物浓度10μg/ml，背景输注速度2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间7min。观察组在此基础上给予超声引导下双侧TAPB，在切口缝合后、产妇尚未恢复意识之前，产妇取仰卧位，将超声探头置于腹壁髂嵴与肋缘之间，与腋前线垂直方向，从腋中线入路，由浅入深识别皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌后，行平面内进针，进针点针尖位置在腹内斜肌及腹横肌间隙，回抽无气无血后推注4ml生理盐水，腹内斜肌与腹横筋膜分离，则表示进针效果满意，注入0.33%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，10ml：100mg)30ml，双侧操作方法一致。两组产妇清醒后若生命体征平稳送回病房休养，新生儿若状况良好则安排母婴同床以促进母子感情交流，若出现异常则送至新生儿科对症支持治疗。

1.3 观察指标

①电化学发光法检测术后即刻、6h、12h、24h、48h血清泌乳素(PRL)水平；②观察并记录两组术后0～12h、12～24h镇痛泵药物用量及按压次数；③采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评判两组术后3h、6h、12h、24h疼痛情况，0分无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分剧痛；④术后24h采用医院自制镇痛满意度量表调查患者镇痛满意度，满分10分，8～10分为满意，6～7分为基本满意，0～5分为不满意；⑤观察两组术后是否出现恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制(即出现呼吸节律不规则、呼吸变浅、频率变慢、喘鸣)等不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

观察组年龄(28.3±3.7)岁(20～38岁)，体重(67.9±6.3)kg(50～74kg)，身高(160.2±4.2)cm(150～176cm)，孕周(38.7±4.1)周(36～41周)；美国麻醉医师协会(ASA)[6]分级I级22例、II级29例，手术时间(62.5±6.7)min(58～71min)。对照组年龄(27.8±3.7)岁(19～38岁)，体重(68.1±6.3)kg(52～74kg)，身高(160.3±4.2)cm(152～175cm)，孕周(38.3±4.9)周(36～41周)；ASA分级I级20例、II级31例，手术时间(61.7±6.7)min(60～70min)。两组一般情况比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组术后不同时间血清PRL水平比较

两组术后6h、12h、24h、48h血清PRL水平均高于术后即刻并呈升高趋势，且观察组均高于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组术后不同时间血清PRL水平比较

与同组a术后即刻相比b与术后6h相比c与术后12h相比d与术后24h相比P<0.05

2.3 两组术后镇痛泵药物用量及按压次数比较

两组术后12～24h镇痛泵药物用量均低于术后0～12h，观察组术后0～12h及12～24h镇痛泵药物用量及镇痛泵按压次数均低于对照组(均P<0.05)，见表2。

2.4 两组术后VAS评分比较

两组术后3h、6h、12h、24hVAS均呈不断降低趋势，且任一时间点观察组评分均低于对照组(均P<0.05)，见表3。

2.5 两组不良反应及镇痛满意度比较

观察组术后不良反应发生率低于对照组，镇痛满意度高于对照组(均P<0.05)，见表4。

表2 两组镇痛泵药物用量及按压次数比较

*与术后0～12h比较P<0.05

表3 两组术后不同时间VAS评分比较(分，

a与同组术后2h相比b与术后6h相比c与术后12h相比P<0.05

表4 两组术后不良反应及镇痛满意度比较 [例(%)]

3 讨论

剖宫产术后切口疼痛常引起产妇交感神经兴奋、炎性因子水平增高、血压、心率异常增高等，导致产妇术后睡眠不佳、活动受限，甚至焦虑抑郁[7]减轻术后疼痛，促进术后恢复成为产科研究热点。

PCIA是由患者自我管理用药的疼痛处理技术，是剖宫产术后常用镇痛方式。常引起恶心、呕吐等不良反应[8]。反复按压镇痛泵也可能加重产妇的紧张情绪，甚至加重产后抑郁[9]。TAPB是一种通过将局麻药注入腹内斜肌及腹横肌之间的筋膜平面从而对前腹壁神经产生阻滞的局部镇痛方式，是腹部手术术后多模式镇痛的重要组成部分之一，可达到局部腹壁切口镇痛效果，对宫缩痛及全身均影响较小[10]。在超声实时引导下确保穿刺针进入腹横肌阻滞平面，使局麻药较精确注入腹横肌组织平面，明显提高阻滞成功率及安全性[11]。多个研究证实[12-14]，在PCIA基础上加用TAPB，可明显降低镇痛药物用量及镇痛泵按压次数，减少由镇痛药引起的不良反应。本研究采用的局麻药罗哌卡因可较好地阻滞感觉神经，且用药剂量小，对心血管系统及神经系统毒性均较小，不仅可预防产妇痛觉过敏，还有利于产妇术后休息及早期活动，是腹横肌平面阻滞的良好用药[15]。

本研究结果显示，观察组术后镇痛泵药物用量、镇痛泵按压次数及不良反应发生率均低于对照组，说明TAPB联合PCIA可明显降低镇痛药用量及镇痛泵按压次数，降低术后并发症发生率。本研究术后任一时间点观察组VAS评分均低于对照组，镇痛满意度评分高于对照组，说明TAPB联合PCIA镇痛效果更好。另外，观察组术后各观察时点血清泌乳素水平均高于对照组，说明更好地改善产妇术后泌乳状态，考虑可能是罗哌卡因减轻了剖宫产术后产妇的紧张焦虑情绪，促进泌乳素分泌、释放，改善产妇泌乳状态。超声引导下进行腹横肌平面阻滞，提高了穿刺成功率和安全性。

综上所述，全麻剖宫产术后镇痛中应用超声引导下腹横肌平面阻滞可明显减轻产妇术后疼痛，促进产后泌乳，并减轻镇痛药物用量及镇痛泵按压次数，降低不良反应发生率，产妇术后镇痛满意度提高。