垂体后叶素联合环扎用于腹腔镜下输卵管间质部妊娠病灶清除术效果

贾海军 叶 君 雷 萍

广东省珠海市妇幼保健院(519000)

输卵管间质部妊娠(ITP)，局部肌层血运丰富，一旦破裂可致短期内大量出血，甚至引起休克危及生命，未破裂者也常发生术中出血多、创面渗血严重、止血困难等情况，曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证[1]。近年来，随着腹腔镜技术的进步和镜下缝合技术的提高，腹腔镜手术已成为ITP的主要治疗方法，手术方式主要包括妊娠病灶清除术和宫角楔形切除术。为减少术中出血，笔者在切开妊娠病灶之前先行垂体后叶素及病灶基底部环扎预处理，然后实施妊娠病灶清除术，取得了良好的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2015年1月-2017年6月本院诊断为输卵管间质部妊娠的67例 为研究对象，年龄23～41岁，术前包块均未破裂，均行阴道三维彩超检查提示宫腔空虚，一侧宫角见低回声混合性包块，明显外凸，包块周围肌层<5mm，包块与宫内膜线不连续，部分可见孕囊，有的可见卵黄囊、胚芽，甚至心管搏动，包块周围可测得低阻的丰富血流信号。根据生育要求选择术式，将35例有生育要求者纳入观察组，实施垂体后叶素联合环扎后行腹腔镜下妊娠病灶清除术；32例无生育要求者纳入对照组，实施腹腔镜下妊娠病灶楔形切除术。所有患者均无高血压、糖尿病、心脏病及哮喘病史；术中证实为输卵管间质部妊娠；术后病理确诊为异位妊娠。

1.2 手术方法

观察组：在靠近ITP病灶基底部的子宫肌层注射垂体后叶素6U，拔针后迅速电凝止血。用1-0薇乔线在病灶基底部靠近宫旁贯穿子宫肌层缝扎该侧宮角部的宫旁血管，继之将薇乔线以荷包缝合的形式环绕在ITP妊娠病灶的基底部，然后与宫角部血管结扎后的线尾打结扎紧。双极电凝ITP包块表面血管后用单极电钩横行切开病灶使妊娠组织充分显露，用匙状钳快速清除妊娠组织，操作时先将置入匙状钳一侧的trocar(位于左髂前上棘内侧1～2cm)内推接近病灶处并避免移动，以防绒毛脱落至腹腔，妊娠组织清除后吸净trocar表面组织并拔出清洗干净后重新放置，再用吸引器反复冲洗盆腔及创面并吸除可能残留的绒毛组织，继之双极电凝破坏可能残存的滋养细胞。剪除病灶基底部的环扎线，用1-0薇乔线间断或连续垂直褥式内翻缝合创面，避免创面外露，修复子宫。对照组：用双极电凝病灶周围组织，预防出血；在距离病灶外缘0.5cm处用单极电钩楔形切开病灶浆膜层、肌层，完整剥除妊娠组织并用标本袋取出；用1-0薇乔线缝合关闭创面止血。术后将切除组织常规送病理检查，预防性应用抗生素，监测血β-hCG。

1.3 观察指标

观察记录术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后住院时间，于术后第2天查血常规及β-hCG，了解术后感染情况，之后每周复查血β-hCG直至连续3次正常为止，记录持续性异位妊娠(术后72h后血β-hCG下降≤55%，为持续性异位妊娠[2])发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况比较

两组年龄、停经时间、术前血hCG值及包块大小等比较无差异(P>0.05)，见表1。

2.2 术中及术后恢复情况比较

两组均手术顺利，无一例中转开腹。术中发现盆腔粘连观察组9例(25.7%)，对照组7例(21.9%)(χ2=0.14，P=0.713)。观察组术中出血量明显少于对照组(P<0.05)，但手术时间、术后排气时间、术后住院时间以及β-hCG降至正常时间等方面两组无差异(P>0.05)，见表2。

表1 两组对象一般资料比较

表2 两组对象手术及术后恢复情况

2.3 术后并发症情况

两组术后均未发生感染、切口愈合不良并发症。术后持续性异位妊娠2例，均发生在观察组(5.7%)，经补充甲氨蝶呤(50mg/m2单次肌注)杀胚治疗后均痊愈，对照组无持续性异位妊娠发生，两组比较无差异(P=0.2691)。

2.4 妊娠情况

随访率100%。对照组无生育要求，术后严格避孕，32例中有27例选择放置宫内节育器避孕，5例选择了口服避孕药或避孕套避孕，术后2年内无一例妊娠。观察组术后严格避孕半年，半年后孕前行子宫输卵管造影提示： 术侧输卵管通畅或通而不畅13例(37.1%)，不通22例(62.9%)；对侧输卵管通畅或通而不畅31例(88.6%)，不通4例(11.4%)，术后2年内自然妊娠23例(65.7%)，术侧输卵管异位妊娠4例(11.4%)；不孕8例(22.9%)。

3 讨论

目前腹腔镜已成为ITP治疗的主要手段[3]。 由于输卵管间质部肌层较厚且血液循环丰富，使得ITP包块常较大，故术中能否有效止血是腹腔镜手术顺利实施的关键。 为减少术中出血，本文观察组在切开病灶前采用垂体后叶素促宫缩及环扎预处理，同时结合双极电凝，起到了有效的止血效果，与对照组楔形切除术相比，术中出血量显著减少，而在手术时间、术后恢复及并发症方面没有差异。

电凝止血法和缝合止血法是腹腔镜下处理出血的主要方法。对表浅部位的渗血使用双极电凝止血效果较好，但对深部病灶的止血效果通常不理想。而对于器官组织迅猛的出血，牢固、确切的镜下缝合才是最有效的止血方法[4]。本研究中，腹腔镜下采用先缝扎宫角部并荷包缝合环扎病灶基底部，而后切开取胚治疗方法，不但可以有效阻断病灶的血液供给，减少术中的出血量，还可以避免过多的出血影响手术视野。垂体后叶素对子宫平滑肌和肌层内的小动脉及毛细血管均有强烈的收缩作用，对子宫出血有较好的止血效果，但其半衰期仅为10～20min[5]，促宫缩持续时间短，且切开取胚后病灶缩小，环扎线也会随之松弛，而间质部妊娠血供丰富，故操作时间不宜过长，需在病灶清除后及时缝合止血关闭创面修复子宫，应由具备熟练镜下缝合技术的临床医师操作。另有直接采用环扎法代替缝合治疗ITP的临床报道[6]，但笔者认为环扎后的创面呈现喇叭形外露，易继发大网膜或肠管与之粘连，且患侧附件的血管吻合支也容易被同时结扎而影响卵巢功能，而采用缝合法可使组织对合整齐更利于子宫切口的愈合，避免创面外露，并能保持浆膜层的连续性，更好的修复子宫的正常形态。因此，本研究只是用环扎法暂时阻断病灶血供，减少术中出血量，在病灶缝合前需拆除环扎线。

本文2例持续性异位妊娠均发生在观察组。为减少持续性异位妊娠的发生，术中应注意彻底清除妊娠组织，包括术中反复冲洗负压吸引着床部位及电凝破坏可能残存的滋养细胞，术后应密切监测血β-hCG下降情况，下降不理想时应及时给予甲氨蝶呤治疗。此外，观察组术后2年内自然受孕成功率65.7%，术侧输卵管异位妊娠发生率为11.4%，可见ITP妊娠病灶清除术对有生育要求的患者是有利的，也提示术侧输卵管发生再次异位妊娠的几率偏高， 警示术前应做好充分相关风险知情告知。

综上所述，腹腔镜下妊娠病灶清除术前先行垂体后叶素联合环扎预处理，可有效减少术中出血，对有生育要求的患者有益处，但对远期自然妊娠结局及再次异位妊娠的影响有待进一步研究。