全身麻醉与椎管内麻醉实施在老年骨科手术中的运用价值探讨

于洪伟 高鹏 朱海

[摘要] 目的 分析探討全身麻醉与椎管内麻醉实施在老年骨科手术中的运用价值。方法 方便选取2016年1月—2018年5月期间自愿参与该次研究的98例老年骨科手术患者作为研究主体，根据研究实施的不同麻醉方式将患者分成参照及试验两组，参照组49例患者接受的麻醉方式为全身麻醉，试验组49例患者则接受椎管内麻醉，比较两种麻醉方式对患者精神状态、血流动力学变化及早期认知功能的影响。结果 观察对比血流动力学变化情况，试验组患者在血压最低时值SBP（101.7±10.5）mmHg和DBP（57.6±10.4）mmHg与基础值（162.1±12.2）mmHg、（83.8±12.2）mmHg比较，差异有统计学意义（t=12.056，P<0.05）；参照组患者血压最低时的SBP指标（117.8±10.5）mmHg与切皮时（138.9±18.7）mmHg及基础值（162.4±12.3）mmHg比较，数据差异有统计学意义（t=13.501，P<0.05）；两组患者的HR在血压最高时及切皮取值与基础值比较，数据差异有统计学意义（t=11.050，P<0.05）；两组患者的HR在血压最高时[试验组（86.2±11.2）次/min，参照组（83.1±11.4）次/min，基础值（83.1±11.4）次/min]及切皮取值[试验组（86.0±12.4）次/min，参照组（79.2±10.4）次/min，基础值（83.1±11.4）次/min]与基础值比较，数据差异有统计学意义（t=11.050，P<0.05）；试验组患者的语言表述、睁眼及手术等3个指标用时上均明显短于参照组，数据差异有统计学意义（P<0.05）；接受手术干预前入选患者的MMSE 评分差异无统计学意义（P>0.05）；试验组术后5个时间段的MMSE评分改善程度均明显优于参照组，数据差异有统计学意义（P<0.05）。结论 与全省麻醉方式对比，椎管内麻醉在改善患者血液动力及精神状态方面取得的结果更加理想，同时对患者认知功能造成的影响更低。

[关键词] 老年骨科；手术干预；全身麻醉；椎管内麻醉；运用价值

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（b）-0127-04

[Abstract] Objective To analyze the value of general anesthesia and spinal anesthesia in elderly orthopedic surgery. Methods A total of 98 elderly orthopedic surgeons who participated in the study from January 2016 to May 2018 were convenient selected and enrolled. The patients were divided into two groups according to the different anesthesia methods. The reference group received 49 patients with general anesthesia， and 49 patients in the experimental group underwent spinal anesthesia to compare the effects of the two anesthesia methods on the patient's mental state， hemodynamic changes， and early cognitive function. Results The hemodynamic changes were observed. The patients in the experimental group had SBP （101.7±10.5） mmHg and DBP （57.6±10.4）mmHg at the lowest blood pressure and the basic values （162.1±12.2）mmHg，（83.8±12.2） mmHg. The difference of the study data was statistically significant（t=12.056， P<0.05）； the SBP index （117.8±10.5）mmHg and the cut skin time （138.9±18.7）mmHg and the basal value （162.4±12.3）mmHg when the blood pressure was lowest in the reference group， the data were statistically significant different （t=13.501， P<0.05）. The HR of the two groups was statistically significant higher when the blood pressure was highest and the value of the cut was compared with the baseline value （t=11.050， P<0.05）. The HR of the two groups was highest at the highest blood pressure [test group（86.2±11.2）times/min， reference group（83.1±11.4）times/min， basal value（83.1±11.4）times/min] and cut value [test group（86.0±12.4）times/min， reference group（79.2±10.4）times/min， the basic value（83.1±11.4）times/min] compared with the baseline value， the data difference was obvious （t=11.050， P<0.05）. The three indicators of language expression， blinking and surgery in the experimental group were significantly shorter than the reference group. The data difference met the statistical principle （P<0.05）； the MMSE scores of the selected patient before the surgical intervention had no statistically significant（P>0.05）. The improvement of MMSE scores in the experimental group of 5 periods after operation was significantly better than that in the reference group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with the province's anesthesia， spinal anesthesia has a better outcome in improving the patient's hemodynamics and mental state， and has a lower impact on cognitive function.

[Key words] Senile orthopedics； Surgical intervention； General anesthesia； Spinal anesthesia； Application value

近年来，随着我国老年人的占比逐渐上升，老年化社会问题日渐凸显，与老年人相关疾病的干预治疗工作逐渐引起人们的关注。老年人与其他年龄段的患者不同，其随着机体退化骨质疏松现象日渐凸显，在日常生活时中极易发生滑倒或碰撞等意外情况，及时接受手术干预治疗是临床治疗骨伤最直接有效的手段[1]。老年患者受到生理机能和免疫力减退等因素的影响，患者接受麻醉时间过长时极易产生并发症，同时也影响患者接受干预治疗后的认知功能和精神状况，同时老年患者对麻醉及手术的耐受性明显下降，也使麻醉及手术的风险增加。随着麻醉技术的不断发展及进步，椎管内麻醉逐渐被广泛应用在各科手术中[2]。该次研究笔者为探讨全身麻醉与椎管内麻醉实施在老年骨科手术中的运用价值，该次研究方便选取2016年1月—2018年5月期间自愿参与该次研究的98例老年骨科手术患者作为研究主体，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取自愿参与该次研究的98例老年骨科手术患者作为研究主体，根据研究实施的不同麻醉方式将患者分成参照及试验两组，参照组49例患者接受的麻醉方式为全身麻醉，试验组49例患者则接受椎管内麻醉，排除标准：有精神疾病史者；药物过敏者；合并患高血压、糖尿病等慢性疾病者；存在认知障碍者；12个月内试验过镇静药物者；合并患恶性肿瘤者；合并免疫缺陷病毒感染者。入选标准：自愿参与该次研究者；精神正常意识清醒者；年龄在60～75岁之间者。参照组入选患者中男女患者的人数占比为26例（53.0%）：23例（46.9%），年龄跨度为61～74岁，中位数年龄（65.2±2.1）岁，体质指数为（23.05±2.13）kg/m2，手术类型及患者比例如下：接受全髋关节置换术、骨折内固定术及半髋关节置换术的患者占比分别为14例（28.5%）、27例（55.1%）及8例（16.3%）；试验组入选患者中男女患者的人数占比为25例（51.0%）：24例（48.9%），患者年龄跨度在62～75岁之间，平均年龄为（65.2±2.0）岁，入组患者的平均体质指数为（23.04±2.03）kg/m2，手术类型及患者比例如下：15例（30.6%）全髋关节置换术，25例（51.0%）骨折内固定术，9例（18.3%）半髋关节置换术；该次研究经过伦理委员会批准，入组患者的基础资料间对比，数据间差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

入组患者入室后有麻醉师为其开放静脉通路，严密监护患者的SpO2、BP及HR各指标的变化情况，并做相关麻醉记录。参照组入组者接受的是全身麻醉，接受麻醉期间需要对患者的呼吸、心跳、血压及体温等生命体征进行密切监护，在确保各项体征符合要求的情况下用静脉注射的方式向其注射咪唑安定（0.04～0.05 mg/kg，剂量根据患者体质指数进行调整），同时注射阿托品（0.5 mg ），准确无误的完成以上操作后，使用苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20090202，0.15 mg/kg）和丙泊酚（国药准字H20040079，1～2 mg/kg），进行静脉注射麻醉诱导，为患者进行气管内插管完成机械通气，运用静吸复合式维持麻醉。

试验组入组者接受椎管内麻醉，将腰椎L3～4做为麻醉的穿刺点，进行腰硬联合麻醉。对麻醉部位进行清洁消毒后，向患者注入10%葡萄糖（0.5 mL），同时注入盐酸布比卡因（国药准字H31022840，7.5 mg），观察麻醉效果。

1.3 评价标准

观察记录患者入室时的基础值，同时观察记录患者拔管时、血压最高时、血压最低时及切皮时取得的血液动力学指标变化情况；同时观察对比入组患者在语言表述、睁眼及手术等3个指标的用时差异；同时比较入组患者的接受手术干预前、手术结束后1、3、6、24 h及48 h的MMSE评分（精神状态评价量表）得分变化情况。

1.4 统计方法

运用SPSS 23.0 统计学软件对该次研究收集的数据进行系统的分析和统计。研究数据中的计量资料使用（x±s）进行表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察对比入组患者语言表述、睁眼及手术等3个指标的用时差异

试验组患者的语言表述、睁眼及手术等3个指标用时上均明显短于参照组，数据差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 对比两组患者取得的血流动力学参数结果

观察对比血流动力学变化情况，试验组患者在血压最低时值SBP（101.7±10.5）mmHg和DBP（57.6±10.4） mmHg与基础值（162.1±12.2） mmHg、（83.8±12.2）mmHg比较，研究数据差异有统计学意义（t=12.056，P<0.05）；参照组患者血压最低时的SBP指标（117.8±10.5）mmHg与切皮时（138.9±18.7）mmHg及基础值（162.4±12.3）mmHg比較，数据差异有统计学意义（t=13.501，P<0.05）；两组患者的HR在血压最高时（试验组（86.2±11.2，参照组（83.1±11.4）次/min，基础值（83.1±11.4）次/min及切皮取值[试验组（86.0±12.4）次/min，参照组（79.2±10.4））次/min，基础值（83.1±11.4）次/min]与基础值比较，数据差异有统计学意义（t=11.050，P<0.05），见表2。

2.3 观察对比入组患者各时间段的MMSE评分变化情况

接受手术干预前入选患者的MMSE 评分差异无统计学意义（P>0.05）；但对比术后1、3、6、24 h及48 h的MMSE评分变化情况，试验组得分明显高于参照组，数据差异有统计学意义（P<0.05），具体数据分析见表3。

3 讨论

老年人无论是机体还是骨质均受到年龄的影响而出现退化性变化，使老年人患者接受骨科手术干预治疗中的麻醉及康复风险增加。老年患者接受骨科手术时均需要进行麻醉，患者受到年龄及机体退化等因素的影响，接受麻醉，特别是全身性麻醉后极易出现计算能力、记忆力、注意力、定向力及语言等方面的认知障碍，因此任何为患者选择科学有效的且并发症低的麻醉方法是现阶段临床骨科研究者值得深入探讨的课题[3]。

目前临床医学研究报道还尚未出现认知障碍发病机制的相关报道，但临床研究报道指出，认知障碍可发生在任何年龄段中，并指出，改病与患者年龄为正相关关系。老年患者发生认知障碍的发生率高于其他年龄段，这可能和老年人的身体机体退化或机体发生病理性生理改变有关[4]。老年人受到年龄的影响，脑组织及神经细胞数量均明显减少，对其神经元能量供应能力造成严重的影响，患者的恢复能力及细胞再生能力与其他年龄段比较，劣势凸显，同时老年患者的肝肾代谢和脑组织代谢能力逐年下降，向其机体输入药物时，机体的药物耐受性及消除水平难以彻底的将药物代谢出来，因此老年患者在接受手术干预治疗后出现认知障碍的比例大于其他年龄段的患者，为老年患者进行麻醉时需特别注意这个方面的防范。该次研究中，接受手术干预前入选患者的MMSE 评分差异无统计学意义（P>0.05）；试验组术后5个时间段的MMSE评分改善程度均明显优于参照组，数据差异有统计学意义（P<0.05）；表明与全身麻醉比较，椎管内麻醉在患者认知障碍及精神状态影响方面的优势；全身麻醉是一种传统型的早期骨折术麻醉方法，麻醉药物的输入有經呼吸道吸入、肌肉注射及静脉输入3种方法，该次研究采用的是静脉注入的方式为患者进行麻醉，静脉注入麻醉药物后，中枢神经系统受到抑制，患者往往在短时间捏丧失全身疼觉和神志，同时全身肌肉及骨骼逐渐松弛[5]。麻醉药物的使用剂量需要根据麻醉部位，患者年龄，麻醉时间等因素决定的，为确保麻醉效果达到预期，临床可根据麻醉减浅时间引导患者吸入挥发性的麻醉药，以维持麻醉效果的稳定性，同时降低患者的麻醉剂量，提升患者麻醉后的苏醒效果。参照组入组者接受的是全身麻醉，接受麻醉期间需要对患者的呼吸、心跳、血压及体温等生命体征进行密切监护，在确保各项体征符合要求的情况下用静脉注射的方式向其注射咪唑安定（0.04～0.05 mg/kg，剂量根据患者体质指数进行调整），同时注射阿托品（0.5 mg ），准确无误的完成以上操作后，使用苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20090202， 0.15 mg/kg）和丙泊酚（国药准字H20040079，1～2 mg/kg的），进行静脉注射麻醉诱导，为患者进行气管内插管完成机械通气，运用静吸复合式维持麻醉。

全身麻醉虽然是最早的骨科麻醉方式，麻醉效果也得到临床肯定，但这种麻醉方式存在麻醉药物剂量大及并发症较多等弊端，向患者注射剂量较多的麻醉药物候后，使患者神经元之间的信号传递及神经细胞蛋白质表达受到严重干扰，如果患者接受的是大型手术干预治疗，麻醉时间相对较长，麻醉药物还可导致患者神经细胞凋亡，同时脑血流量显著降低短，术后患者极易出现头痛，恶心呕吐及其他不适感；患者接受椎管内麻醉时，需在椎管部注入麻醉药物，将麻醉药物注入其硬膜外腔（蛛网膜下腔）中，阻滞其脊神经转导，从而达到神经根支配区域麻醉的效果[6]。与全身麻醉方式对比，椎管内麻醉的麻醉药物剂量相对较小，其不良反应的发生率也低，对患者中枢神经的影响也较小，通常情况下术后患者恢复效果优于全身麻醉。该次研究中试验组入组者接受椎管内麻醉，将腰椎L3～4做为麻醉的穿刺点，进行腰硬联合麻醉。对麻醉部位进行清洁消毒后，向患者注入10%葡萄糖（0.5 mL），同时注入盐酸布比卡因（国药准字H31022840，7.5 mg），观察麻醉效果。结果显示：观察对比血流动力学变化情况，试验组血压最低时的SBP及DBP均显著低于基础值，数据间对比差异有统计学意义（t=12.056，P<0.05）；参照组患者血压最低时的SBP指标与切皮时及基础值比较，数据差异有统计学意义（t=13.501，P<0.05）；血压最高时、切皮取值的HR和基础值对比，数据差异有统计学意义（t=12.028，P=0.00）；试验组患者的语言表述、睁眼及手术等3个指标用时上均明显短于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

接受骨科手术干预治疗的老年人患者，受到年龄的影响，其机体功能下降，心血管系统的调节能力也逐渐减弱，因此其在接受麻醉时导致其麻醉血流动力学波动较大，不仅严重影响患者的麻醉效果，同时还增加患者出现心脑血管疾病的风险，因此为老年人进行骨科手术干预治疗时，在选择麻醉方式环节中需将患者的血流动力学波动因素及机体退化等因素进行综合考虑；椎管内麻醉方式组患者在手术时间、语言表述时间及睁眼时间上与全身麻醉相比，均表现出突出优势，表明其在患者恢复方面的积极意义[7]。该次研究在观察两种麻醉方式对患者认知程度的影响，结果显示，接受手术干预前入选患者的MMSE 评分差异无统计学意义（P>0.05）；但对比术后1、3、6、24 h及48 h的MMSE评分变化情况，试验组得分明显高于参照组，数据差异有统计学意义（P<0.05），这一结果与张应柏[8]在其实验中取得的结果相一致，其研究结果指出，其45例对照组患者接受度全身麻醉，术前的MMSE评分为（27.6±1.6）分，术后1 h的MMSE评分为（24.6±1.3）分，术后12 h的MMSE评分为（26.9±1.6）分，治疗组45例患者接受椎管内麻醉，术前的MMSE评分为（28.2±1.3）分，术后1 h的MMSE评分为（22.6±1.6）分，术后12 h的MMSE评分为（20.1±1.4）分，干预前差异无统计学意义（P>0.05），干预后1 h及 h小时治疗组的MMSE评分明显优于对照组（P<0.05）。

综上所述，与全省麻醉方式对比，椎管内麻醉在改善患者血液动力及精神状态方面取得的结果更加理想，同时对患者认知功能造成的影响更低。

[参考文献]

[1] 金军. 全身麻醉和椎管内麻醉对老年骨科手术患者术后精神状态的影响[J]. 包头医学院学报， 2016， 32（5）：66-67.

[2] 胥荣民. 全身麻醉与椎管内麻醉在老年股骨骨折手术中的应用效果比较[J]. 实用临床医学， 2016， 17（8）：27-28.

[3] 哈斌.全身麻醉和椎管内麻醉对老年骨科手术患者术后精神状态及认知功能的影响观察[J].中国医药指南，2018，16（18）：19-20.

[4] 马俊驰，冯海珍.全身麻醉、椎管内麻醉应用于骨科手术患者（高龄）对其术后精神状态、认知功能的影响分析[J].首都食品与医药，2017，24（8）：49-50.

[5] 赵国生. 椎管内麻醉在老年患者手术中应用的现状与新进展[J]. 医药卫生：全文版， 2016（5）：160.

[6] 张信鹏.椎管内麻醉及全身麻醉对老年骨科手术患者术后认知功能及精神状态的影响对比研究[J].基层医学论坛，2018，22（16）：2189-2190.

[7] 金理照， 丁梯杰， 丁爱平. 全身麻醉与椎管内麻醉对老年骨科手术患者术后认知功能的影响[J].中国全科医学， 2017， 20（S2）：153-154.

[8] 张应柏.对进行手术治疗的老年骨折患者实施全身麻醉与椎管内麻醉的效果对比[J].当代医药论丛，2018，16（5）：130-131.

（收稿日期：2018-12-16）